创面床准备在治疗体表慢性溃疡中的作用

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【摘要】　目的：观察应用“创面床准备”方案治疗体表慢性溃疡的疗效。方法：选择98例体表慢性溃疡患者随机分为治疗组及对照组，每组各49例，治疗组按“创面床准备”方案将创面分为黑、黄、红、粉四期，对处于不同时期的创面采取不同的治疗措施，对照组创面采用常规换药治疗。结果：治疗组较对照组，黑期黄期(3.9±1.7)d VS.(6.0±2.4)d、黄期红期(12.5±4.9)d VS.(19.5±6.5)d、红期粉期(11.8±6.3)d VS.(20.5±8.2)d、粉期创面愈合(10.5±5.0)d VS.(16.5±6.9)d，各分期间演进时间明显缩短(P

【关键词】　创面床准备；　治疗；　慢性溃疡；　体表

体表慢性溃疡是外科常见病，如静脉性溃疡、糖尿病足、压疮、切口及伤口不愈等，由于缺少有效的创面处理方法，不少患者的创面长期不愈，自2009年1月-2012年1月笔者应用“创面床准备”[1]方案治疗体表慢性溃疡49例，效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　98例体表慢性溃疡患者随机分为治疗组及对照组，每组各49例，治疗组男31例，女18例，年龄26～79岁，平均67.2岁，下肢静脉性溃疡28例，糖尿病足8例，外伤后伤口不愈7例，压疮4例，术后切口不愈2例，创面1 cm×4 cm～7 cm×12 cm，病程6周～3年；对照组男30例，女19例，年龄25～78岁，平均66.8岁，下肢静脉性溃疡27例，糖尿病足9例，外伤后伤口不愈7例，压疮3例，术后切口不愈3例，创面1 cm×3 cm～8 cm×12 cm，病程6周～3年；所有患者均行血常规、肝肾功能、血糖，B超检查，以了解全身情况。治疗前取创面分泌物行细菌学培养及药敏试验，根据药敏情况选用抗生素，两组年龄、性别、创面大小、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法　对98例体表慢性溃疡患者首先进行全面评估(包括病史、营养状况、有无糖尿病、下肢静脉功能、创面感染情况、躯体运动能力等)，在积极治疗原发病的同时，治疗组按“创面床准备”方案，进行规范化的创面处理。(1)黑期：主要针对此期较多的坏死性负荷、细菌性负荷、细胞性负荷，采用外科及外源性胶体酶进行清创。(2)黄期：主要针对存在的感染、过度的炎症反应、大量的炎性渗出液，应用水胶体敷料保持相对湿润的创面微环境，并对存在的坏死组织进行不同形式的再清创处理。(3)红期：采用成纤维细胞生长因子促进肉芽组织的生长，并用超薄水胶体敷料保护创面。(4)粉期：采用表皮细胞生长因子和成纤维细胞生长因子促进创面上皮化，使用脂质型的水胶体敷料保护创面。对照组选用皮维碘纱外敷创面，外层覆盖凡士林纱布及干纱布，每天换药1次。

1.3　疗效判定标准　创面牢固覆盖较多黑色干性坏死组织或焦痂，创周可有胼胝体，从创面处理到肉芽组织填充达5%为黑期；创面坏死组织较少，炎性渗出为主，创面组织水肿呈“腐肉”状，或有少量的陈旧性肉芽组织，创面肉芽组织填充5%～50%为黄期；创面肉芽组织新鲜、红润，创面填充达50%以上为红期；肉芽组织基本填满创基，上皮增殖、爬行或皮岛间融合，上皮覆盖50%以上为粉期。创面愈合标准：创面面积缩小于初始面积的5%以上，创面上皮覆盖达95%以上[2]。

1.4　统计学处理　采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，P

2　结果

2.1　两组各分期间演进情况　治疗组较对照组，黑期黄期(3.9±1.7)d VS.(6.0±2.4)d；黄期红期(12.5±4.9)d VS.(19.5±6.5)d；红期粉期(11.8±6.3)d VS.(20.5±8.2)d；粉期创面愈合(10.5±5.0)d VS.(16.5±6.9)d，各分期组间比较差异有统计学意义(P

2.2　两组创面转归及后续治疗　治疗组28例自愈，自愈时间(36.7±20.5)d；16例采取自体游离皮片植皮术，5例采用皮瓣转移术，均达一期愈合。对照组12例自愈，自愈时间(47.9±22.7)d，另37例中3例于红期行自体游离皮片植皮一期愈合，28例于黄期行自体游离皮片植皮，10例一期愈合。

3　讨论

体表溃疡是各种原因引起的皮肤及皮下组织的局限性缺损，一般超过4周未愈的溃疡称为慢性溃疡，体表慢性溃疡病因复杂，病程较长。溃疡创面的愈合概括起来，主要是肉芽组织增生、创面再上皮化及瘢痕形成与创面愈合后改建的过程[3]，溃疡久治不愈的原因在于创面肉芽组织苍老、水肿、血供差、创缘上皮生长停滞、纤维环形成、上皮倒挂创壁限制了肉芽组织的生长、阻断了新生上皮向心性移行，加上静脉回流受阻，淋巴液回流障碍，进一步加剧了局部组织缺血缺氧，从而导致溃疡长期不愈[4-5]。

体表慢性溃疡的愈合是一个较复杂的机体自身修复过程，影响因素很多，如年龄、营养状况、创面大小、创面感染、合并严重的糖尿病、合并严重的下肢静脉曲张、躯体运动能力下降等。除此之外，慢性溃疡的修复还受细胞因子的调控[6]，因此体表慢性溃疡的治疗既要考虑创面局部因素，也要考虑患者的全身情况，按“创面床准备”方案进行处理，这样才更有利于创面的修复。

急性创面的修复过程包括出血炎症期、增生期和成熟期，三期间呈现连续的阶联反应，其中从炎症期迅速进入增生期是创面愈合的关键。慢性创面局部呈现延长的炎性阶段，其创面局部炎症反应强度较低，炎症反应时间延长，不能进入增殖期，创面肉芽组织形成不足，已形成的肉芽组织老化，缺乏新生血管长入，缺乏创面愈合所需要的阶联反应[7]，致使创面经久不愈。

对慢性创面的认识，近年来有三个里程碑式的进展[1]，于上世纪60-70年代西方学者提出“湿性创面愈合”理论，即湿性创面环境能够加快上皮细胞增生移行的速度，促进创面的愈合，为此开发出了一系列的新型敷料，包括水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料等，这些新型敷料的应用，给创面保持一定的湿度提供了保证，上世纪80年现机体内存在多种生长因子，对创面具有较强的修复作用，如血小板源性生长因子、表皮生长因子、角质生长因子等，研究证明生长因子通过激发细胞周期进展而调节修复过程，生长因子的缺乏是导致溃疡难愈的重要原因之一[6]。最近对慢性创面的病理性愈合过程提出了“创面床准备”概念[8]，它是通过纠治可能引起创面延迟愈合的全身与局部因素，从而促进伤口愈合的方法[9]，根据创面基底的颜色，可将创面分为黑期、黄期、红期、粉期，分别代表创面处于愈合过程中的组织坏死期、炎性渗出期、肉芽组织期、上皮化期，“创面床准备”方案包括对全身情况进行评估及对创面进行评估分期，根据不同的时期选择不同的处理方法。黑期和黄期创面存在大量的坏死组织和无活性细胞负荷，此时应注重外科手术清创，清创的目的是去除失去活性的组织、抑制炎症或感染、去除多余水分、刺激创缘连接。应用新型敷料、生长因子、酶类，调节创面的“湿性平衡”，促进肉芽组织生长而快速进入红期；红期、粉期是肉芽及上皮生长时期，渗液减少，主要应用生长因子及适宜的敷料，保护和促进新生的肉芽组织及上皮的增殖，主动为创面创造一个相对适宜的创面微环境，加速创面愈合或为手术治疗做好准备。创面床准备包括对引起创面延期愈合的全身因素的纠治、创面的清创与保湿以及生长因子的应用，它是一个全新的体系型概念，既考虑了一般慢性创面病理性愈合的整体过程，也兼顾了创面愈合各个时期所需的条件，强调创面床的外观和达到愈合所需的状态，最重要的是这个概念的提出，使得慢性创面的局部处理和急性创面区分开来，成为一个相对独立而又系统的方法。应用“创面床准备”方案治疗体表慢性溃疡49例，首先考虑对引起体表慢性溃疡的病因进行纠治，重点是对创面进行评估分期，根据创面的分期情况，采取不同的干预措施，应用外科手术及外源性胶体酶进行清创，新型敷料进行保湿，应用生长因子促进肉芽组织的生长及上皮的增殖，手术植皮相结合，疗效满意，有进一步推广的价值。

参考文献

[1] 朱家源，李新强，唐冰，等.糖尿病足溃疡的创面处理：“创面床准备”[J].中国实用内科杂志，2007，27(7):494-497.

[2] 李新强，朱家源，陈东，等.应用“创面床准备”方案局部处理糖尿病足溃疡的效果分析[J].中国临床康复，2006，10(24):48-51.

[3] 李建福，付小兵，盛志勇，等.创面愈合过程中创缘表皮干细胞的再分部[J].中华医学杂志，2003，83(3)：228-231.

[4] 史振玉.重组人表皮生长因子在体表慢性溃疡治疗中的作用[J].中国现代医生，2012，50(5):143-144.

[5] 王立新.糜蛋白酶、贝复济治疗慢性溃疡的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2009，18(9)：1002-1003.

[6] 李琴，唐国瑶.皮肤黏膜难愈性溃疡的分子机制[J].临床口腔医学杂志，2009，25(11)：692-693.

[7] 宋飞，简华刚.糖尿病足溃疡创面床准备及清创处理[J].创伤外科杂志，2011，13(2):180-182.

[8] Douglass J.Wound bed preparation:a systematic approach to chronic wounds[J].Br J Community Nurs，2003，8(suppl 6):26-34.

[9] 毛一雷，徐海峰.创口的处理与难点[J].中国实用外科杂志，2011，31(1)：69-71.

(收稿日期：2012-05-30)　(本文编辑：李静)