锁定解剖钢板治疗股骨近端骨折的研究

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[摘要] 目的 研究股骨近端骨折锁定解剖钢板内固定的治疗经验。 方法 回顾分析45例股骨近端骨折应用锁定解剖钢板内固定手术治疗临床资料。 结果 随访3～36个月，疗效满意，骨折全部愈合，愈合时间为6～14周，1例锁定螺钉击穿股骨头。 结论 锁定钢板内固定是治疗股骨近端骨折较为理想的内固定方法。选择适应证、熟练的手术操作技术、正确的康复锻炼方法是取得满意治疗效果的关键。

[关键词] 股骨近端骨折； 内固定；锁定解剖钢板

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）06-0157-02

Locking plate for treating of proximal femoral fractures:An anatomic study

PENG Xiaobo TANG Fei

Department of Orthopedic, The People's Hospital of Fuling District in Chongqing City, Chongqing l648000, China

[Abstract] Objective To study the anatomy of proximal femoral locking plate fixation of fractures of the treatment experience. Methods A retrospective analysis of 45 cases of proximal femoral fractures anatomic locking plate fixation surgery clinical data. Results Follow-up 3 to 36 months, results were satisfactory, all fractures healed, the healing time of 6 to 14 weeks, 1 case of breakdown of the femoral head locking screws. Conclusion Locking plate fixation is the treatment of proximal femoral fracture fixation methods more desirable. Selected indications, skilled surgical technique, the correct method of rehabilitation exercises is the key to achieve a satisfactory therapeutic effect.

[Key words] Proximal femoral fractures; Internal fixation; Anatomic locking plate fixation

股骨近端骨折如发生在老年人，常由跌倒引起。虽受伤能量不高，但非手术治疗时常留下患肢股骨颈干角小，肢体短缩，步态异常，且卧床休息时间长达8周左右，引起的并发症，有可能导致患者死亡。故目前多数主张手术治疗，积极的手术干预，对缩短卧床时间、降低病死率和髋内翻的发生率有重要意义[1]。以前常使用DHS、DCS及PFN等内固定[2]。我院于2009 ～2011年开展锁定解剖钢板内固定股骨近端骨折共治疗45例，同样取得了较好的疗效，现将治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2009年1月～2011年10月，开展股骨近端骨折采用锁定解剖钢板内固定的患者45例。本组患者骨折为股骨近端骨折45例，其中男20例，女25例，年龄68～83岁，平均年龄68岁,按AO分型，A1型5例，A2型36例，其中A2.1有29例，A2.3有4例，A2.3有3例，粗隆下骨折4例[3]。摔伤41例，车祸4例。均为限期手术，术前均给予牵引治疗。老年患者多合并有内科疾病，常需经过术前处理后手术治疗。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉或全麻。患者仰卧位，骶部垫高约7 cm。常规消毒铺巾，取髋关节外侧切口，显露大粗隆及股骨干上端外侧。我们常常还需要显露包括骨折近端1～2 cm，在直视复位，用复位钳或钢针做暂时固定，在股骨近端外侧偏前方，大转子稍下方安放或暂时固定锁定解剖钢板，在钢板上安装好角度套杆，沿套杆击入3根导针，导针进入股骨头时会感觉到一定的阻力，透视确定导针位置，如不满意可适当上下调整钢板，这时一定要确定是骨折复位不好，还是由钢板位置不好使导针没有进入股骨头中心位置。位置满意后依次取出一根钢针，钻孔，取出角度套杆，选适当长度螺钉，螺钉尖应距股骨头关节面大于1 cm，但应位于头内，可不用丝攻，直接置入螺钉，依次拧入其他2枚位于股骨头内的螺钉和股骨干上的螺钉。见图1 。被动活动髋关节,了解骨折固定稳定性及关节活动有无明显阻力，再次透视股骨颈正侧位（我们常将患肢髋关节作成4字来透视股骨颈的侧位），确定螺钉安全位于股骨头内，且距关节面下＞1 cm。彻底止血，冲洗切口，缝合放置引流管，术后24～48 h内拔除引流管。

1.3 术后康复

本组患者术后2～3 d即开始股四头肌收缩锻炼，可坐起70°左右。伤口疼痛减轻后进行髋、膝、踝关节的被动活动，再进一步过渡到主动活动。下床负重活动的时间，待骨折部位明显骨痂生长后方可完全负重活动。

2 结果

2．1 疗效评定标准

疗效评定标准按照黄公怡[4]等评分标准评定疗效。优：骨折愈合良好，无髋内翻，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态；良：骨折愈合良好，有轻度髋内翻，患肢缩短2 cm，行走无痛，功能恢复接近正常，病人尚满意；差：骨折愈合后有严重髋内翻或外旋畸形，髋关节疼痛，功能明显受限。

2.2 治疗效果

本组病例住院时间平均15 d，手术切口无一例感染，均Ⅰ/甲愈合，没有发现股骨头缺血坏死及骨折不愈合（尽管我们通常还显露了骨折近端1~2 cm）。随访时间3～36个月，平均12个月。经X线平片检查全部骨折愈合，愈合时间为8～14周，按上述标准，本组44例优。1例锁定螺钉击穿股骨头，骨折愈合后取出内固定，患者偶有关节疼痛，无髋内翻或外旋畸形。本组45例患者无一例退钉。

3 讨论

3.1 锁定解剖钢板优点

①锁定解剖钢板的螺钉与DHS，DCS及PFN等 一样有固定的角度，固定的角度螺钉且螺钉与钢板锁成一体，具有较强的抗旋转、抗折弯、抗拔出作用[5]，同样可使骨折端获得稳定而不发生移位等成角畸形 ,锁定解剖钢板螺钉尾部的螺距小于前端的螺距，因此同样具有一定加压作用，促进骨折端骨痂生长，达到骨折愈合目的。但是锁定解剖钢板的螺钉尾部通过螺纹锁在钢板上不容易发生像DHS、DCS及PFN因滑动加压出现退钉现象[6]。本组45例患者没有一人退钉，以前用DHS、DCS及PFN常因其退钉引起不适采取内固定的很多，这一点对年龄较大的患者来说有一定的意义。②锁定解剖钢板较DCS、DHS及PFN操作简单、准确，创伤小，适应大多数股骨近端骨折，特别是A2型患者为其早期活动创造条件。新鲜老年股骨近端骨折可以优先考虑此方法。③锁定钢板位于股骨的外侧，近端的3枚螺钉与DHS和PFN比较，留有更多的空间通过其他部位重建固定较大的骨折块。以前用DHS常因主钉较粗，用PFN常因髓内针而无法从前或其他部位再用螺钉固定骨折块。④锁定解剖钢板较DHS、PFN更靠近大粗隆的近端外侧，对大粗隆严重粉碎性骨折可以更好地重建和从外侧支撑固定，我们常在高能量受伤的患者、较严重粗隆间粉碎性骨折手术中感受到锁定解剖钢板这方面的好处,见图2。

3.2 锁定解剖钢板的不足和预防

①锁定解剖钢板的螺钉是固定的角度，股骨近端骨折不能达到一定的解剖复位，钢板和螺钉的位置就不容易放在一个好的位置，如果螺钉不位于股骨头中心位置，骨折端的稳定性就很难保证。②锁定解剖钢板虽然分了左右，钢板的形状与股骨的外侧也尽量保持了一致，但是近端螺钉在前倾角方面的设计仍有一定的不足，有的厂生产的根本就没有前倾角，应将钢板及螺钉稍旋前放置。或选择有前倾角的产品。③应充分认识股骨头是一个圆形及锁定螺钉有潜在击穿股骨头的风险。本组中就有1例，在术中见螺钉刚好位于股骨头关节面下方，术后2周摄片见螺钉已进入关节3 mm。锁定解剖钢板的近端位于股骨头内的螺钉是一种非滑动螺钉内固定装置，如果内侧无良好的骨折块支撑股骨断端，或者骨折端吸收，负重过早易发生锁定螺钉击穿股骨头，损伤患者髋关节，出现症状。应充分认识股骨头是一个圆形及锁定螺钉有潜在击穿股骨头的风险，需要骨折块起重要的支撑作用。其解剖复位在股骨近端骨折内固定中非常重要,当小转子骨折块较大时多需要复位固定。股骨头内的螺钉距关节面的距离一定要大于1 cm，因为股骨头是圆形，同时给骨折端在愈合过程中的吸收留有距离。待骨折部位明显骨痂生长后方可完全负重活动，防止锁定螺钉击穿股骨头。

锁定解剖钢板是治疗股骨近端骨折较好的方法，但也存在一些问题。术者必须熟悉锁定解剖钢板的设计特点和使用要领，选择适应证。掌握手术技巧、规范手术操作、术后正确有效的康复指导至关重要。这样才能更好地发挥锁定解剖钢板内固定的作用及减少手术失败的发生率。

[参考文献]

[1] 王福权，洛奎元,张华寿. 加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析[J]. 骨与关节损伤杂志,1995,10（1）：12-14.

[2] 张业祥，张涛. DHS、PFN内固定术治疗老年股骨转子间骨折疗效对比观察[J]. 山东医学，2011，51，（30）：65-66.

[3] 荣国威，刘沂，王满宜, 等. AO骨科内固定[M]. 北京：人民卫生出版社,1998:366.

[4] 黄公怡，王福权． 鹅头钉治疗股骨转子问骨折的疗效分析[J]． 中华骨科杂志，1984，4（6）：349-351．

[5] 李孟军，印祖静，戴国强，等. 专用锁定解剖钢板技术治疗股骨转子问骨折的临床研究[J]. 临床医学工程，2011，9（18）,9,1353-1357.

[6] 李大君，王书军． 股骨转子间骨折四种固定疗效观察[J]． 实用骨科杂志，2007，13（3）：169-170.

（收稿日期：2011-11-30）