老年人心律失常诊疗中的若干问题
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作者简介
1969年毕业于上海第二医学院,1982年新疆医学院硕士研究生毕业。在广东省人民医院、广东省老年医学研究所从事老年医学临床、科研、管理工作至今。主要专业为老年心血管病。
老年人心肌变性多见,有报道称,>70岁者中约50%可以查出心肌淀粉样变性。此外,左心室壁亦可随增龄而呈渐进性肥厚。
典型的老化可以表现为脂褐质在心肌中积聚,从而造成褐色萎缩,使心肌细胞内出现染色质凝集块,导致心肌细胞内线粒体减少、肌节老化和肌原纤维缩短,最终导致心肌顺应性下降以及心肌收缩、舒张功能减退。
由于钙、镁活性降低,线粒体内ATP供应减少,老年人的心脏储备功能下降,临床可见心排血量降低。比如同样状态下,80岁健康老人在安静状态时的心排血量可较30岁者减少30%。老年人的心脏瓣膜、瓣环也可随年龄逐渐发生淀粉样变性和脂肪沉积,以及纤维化、钙化等改变,使瓣膜呈弥漫性不均匀增厚、变硬、变形,造成瓣膜关闭不全,重者可导致血液动力学的变化。
老年人的心脏传导系统也可随增龄而发生相应变化,例如窦房结起搏细胞数量减少,弹力纤维和胶原纤维增生,结间束与房内束的正常组织明显减少,房室结纤维增生或脂肪浸润,以及房室束、左右束支和浦肯野纤维发生脂肪浸润等。因此,老年人的基础窦性心律将随增龄而逐渐变慢,反而异常节律或心律失常的发生率可能随增龄而渐进性增加。此外,随增龄而日趋严重的冠状动脉粥样硬化可引发和进一步加重心肌缺血,体循环血管的进行性硬化可使血压逐渐升高,而微血管随增龄可出现纤细、迂曲、瘀血等改变的日益恶化,导致血流缓慢,进而微血栓形成。
因此,随着增龄的变化,老年人各系统的生理状况都将会发生不同程度的老年性病理生理改变,特别是心血管系统,成为老年人心律失常发生率增加的基础。
老年人心律失常的病因与临床特点
老年人心律失常的常见病因
各种器质性心脏病均可发生不同类型的心律失常,在老年人群以冠心病最为常见。
肺部疾病也是发生老年人群心律失常的常见病因之一,如慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺心病可造成右心扩大和心肌缺氧,诱发心律失常。
老年人易存在电解质紊乱,如低钾血症、低镁血症均可诱发心律失常。
老年人所特有的心脏结构及其功能和退行性病变可导致心律失常。
药物因素的影响。老年人一般并存多种疾病,服用药物的品种繁多而且复杂。同时,老年人群的肾功能多因老化而进行性减退,从而影响了药物的排泄,易出现药物的蓄积与相互作用,常常导致心律失常发生。
老年人群还易出现中枢神经系统疾病,如脑血管意外、脑肿瘤等;还有甲状腺疾病等诱发心律失常的可能。
老年人的心理状态常会发生很大变化,如焦虑情况逐渐增多,此种变化也可诱发心律失常。
手术、麻醉过程也可能使老年人易发心律失常。
老年人心律失常的临床特点
老年心律失常患者的临床表现轻重不一。常见的临床症状包括心慌、气短、胸闷、胸痛、憋气、眩晕、晕厥、黑、无力、焦虑等。老年心律失常患者的病程多较长,而且老年人的记忆力多呈逐渐性衰退,故多数情况下无法详尽而且准确地陈述病史,再加上老年所致的生理功能减退也可出现上述表现,因此,容易被临床医生混淆或忽视,上述情况在非心血管专业医生中更为严重。
部分老年人出现心律失常时,可以完全没有不适的感觉。
老年人突发心律失常时,由于心脏的血排出量骤然减少,血压下降;加之老年人原有的血管舒缩功能已经减退,造成血压调节能力差,此时可出现头晕、晕厥、抽搐,甚至口眼歪斜、肢体无力等类似脑血管意外的临床表现。
要仔细询问老年患者的病史,包括对家属的问询,特别应着重完善关于既往有无心律失常病史或发作的调查,结合细致的体格检查以及24小时动态心电图或心电监护等辅助检查,将有助于心律失常的准确和完整诊断。
老年人心律失常诊断与药物治疗的若干问题
病态窦房结综合征
事实上,病态窦房结综合征在老年人群并不少见。Kulbertus等报道,病态窦房结综合征在一组>50岁患者的发生率仅为0.17%。但是也有电生理学者提出,目前植入心脏起搏器的患者中有50%～55%存在病态窦房结综合征,而以往认为的该比例为6.3%～24%,说明近来病态窦房结综合征有增多的趋势。我国的相关数据表明, >70岁男性的病态窦房结综合征发病率高达52%。
病因与诱因 过去认为,老年人的病态窦房结综合征与窦房结供血不足有关,几乎均为冠心病所致。近年来尸检研究发现,典型的病态窦房结综合征患者不一定都存在冠心病,而主要与老年人的窦房结组织退行性变化有关。因此,临床医生一发现老年人存在病态窦房结综合征,即诊断其存在冠心病是十分不恰当的。如果老年人发生的病态窦房结综合征是由于服用药物、高钾血症或缺氧等引起,有可能是可逆性的,祛除上述诱发因素后,多数情况下心律可以恢复。但临床医生必须考虑到老年人服用药较多、较杂等因素,从而详细询问病史和服药史,予以谨慎甄别和诊断。老年患者在进行快速心房颤动转复窦律的过程中,如出现长时间心脏停搏,临床医生应警惕病态窦房结综合征的可能。
治疗建议 目前,病态窦房结综合征的药物治疗效果均不理想。临床医生可考虑使用茶碱类、异丙肾上腺素等药物,但疗效尚不确切或不能持久。阿托品类药物极易诱发老年人出现尿潴留,故不宜使用。对于药物治疗无效的老年病态窦房结综合征患者,如果仍旧存在头晕、晕厥、黑、低血压、心绞痛、跌倒等临床症状,建议及早植入心脏起搏器。病态窦房结综合征合并房性心动过速、心房颤动在老年人群并不少见,此时选择治疗药物颇为困难,建议及时植入心脏起搏器后再考虑应用药物纠正或治疗房性心动过速、心房颤动。
房性早搏与非持续性室上速
房性早搏与非持续性室上速在老年人群也较为常见,尤其在24小时动态心电图记录时的房早发生率可达35.1%,老年男性的短阵室上速发生率达50%。一般情况下的房性早搏与非持续性室上速无需治疗,但如果患者存在明确的心脏病变、心功能不良、早搏发作频繁(如二联律、三联律、连发、多源等),或短期内室上速反复发作(每周数次),且患者出现明显临床症状,影响正常的生活质量,此时应考虑治疗。
用于治疗阵发性室上速的推荐药物包括腺苷类药物,但应注意的是,在老年人,腺苷类药物在转复心律的过程中可能诱发长时间心脏停搏,故使用须谨慎。
心房颤动
病因与诱因 一般认为,年龄增长是心房颤动发生的重要诱发因素。Furberg等纵向观察了5 201例年龄≥65岁居民的心房颤动发病情况的研究显示,2 941例女性中,心房颤动的发病率为4.8%,该数字在2 210例男性中为4.2%。若将观察人群依照年龄划分为65～69岁、70～79岁及>80岁3组,心房颤动的发病率在女性分别为2.8%、3.9%及6.7%,在男性分别为5.9%、5.8%及8.0%。因此,提示心房颤动的发生率随增龄而升高。老年人易患心房颤动多是因衰老导致窦房结退行性改变,使窦性心律不易维持,从而产生心房颤动。此外,与年龄增加有关的心房肌萎缩性改变可使心房内的激动被分离成多处微折返,对心房颤动的发生与维持也起到了一定的推动作用。
冠心病是老年人发生心房颤动的常见病因,但老年人的心房颤动却不是冠心病的常见临床表现。Cameron等在冠状动脉外科研究(CASS)18 343例冠心病者中,116例(0.6%)有心房颤动。上海瑞金医院报道,136例有冠心病而无心肌梗死的患者中,心房颤动的发生率为3.8%。
以上说明,冠心病患者并存房颤的发病率并不高。所以,临床医生依据心房颤动存在而诊断冠心病并不一定正确。黄永麟等报道的218例老年人心房颤动患者中仅45例(36.6%)符合冠心病诊断。北京医院沈瑾等也报道,26例老年人心房颤动中11例(42%)尸检证实有冠状动脉病变。
胺碘酮治疗利弊 胺碘酮治疗房颤已达共识,但是其主要不足之处在于远期应用的不良反应较多,尤其是其对肺、肝、皮肤、甲状腺、视觉、胃肠道等器官的心外不良反应令人关注。老年人应用该药时需特别要注意胺碘酮导致的甲状腺功能异常,无论是文献报道还是临床观察,胺碘酮所致甲状腺功能减退的发生率高于甲状腺功能亢进2～4倍。但是,由于老年人发生甲状腺功能减退时多比较隐匿,其症状和体征易被误诊为其他原因所致,故必须加强监测和甄别。目前,建议患者在服用胺碘酮3个月后,测量TSH、T3、T4等反映甲状腺功能的实验室指标。一旦确诊为胺碘酮所致甲状腺功能减退,应首先考虑停用胺碘酮,换用其他抗心律失常药物,并用相应药物及时纠正甲状腺功能;若因病情暂无法立即停用胺碘酮,可以在治疗甲状腺功能减退的基础上继续使用。
为避免胺碘酮的不良反应,新研发出不含碘的决奈达隆(Dronedarone)已进入了临床试验阶段。2008年公布的ATHENA研究显示,决奈达隆可使药物治疗所致的心律失常死亡率降低45%,使心血管死亡风险降低30%,使全因死亡率下降24%。EURIDIS和ADONIS的研究也显示,决奈达隆可使降低房颤和房扑的复发率降为22%～28%,可导致房颤复发时间延长2.3～3倍。于2008年底完成的DIONYSOS试验的结果同样表明,除胃肠道不良反应外,决奈达隆在甲状腺、神经系统、肺脏等脏器的不良反应均少于胺碘酮。但同年发表的ANDROMEDA试验却因决奈达隆不能应用于心力衰竭或左室收缩功能受损的患者而提前结束,从而引发人们有关决奈达隆安全性问题的担忧。由此,初步得出结论,决奈达隆并非完全理想,但是它对房颤的治疗作用、无甲状腺毒性等优势无可置疑,可能用于老年房颤患者更为适宜,但还需大规模临床试验予以证实。
作为最主要的心房颤动并发症之一,缺血性脑卒中对于老年患者的危害极为显著。多项大型临床研究均已证实,华法林可使心房颤动患者脑卒中的相对危险度降低33%～78%。但是华法林的治疗窗非常狭窄,可使出血倾向增加,这也给老年患者的临床治疗带来一定程度的风险。
治疗 目前建议,应将华法林服用者的国际标准组比率(INR)维持在2.0～3.0。然而,大多老年患者由于高龄引起的生理改变以及并存多种疾病而需服用多种药物等特点,都可影响华法林的代谢,增加出血危险。针对这样一个特殊的人群,是否可以采用较低的INR治疗窗?一项在115例>80岁(平均66.7±6.5岁)的老年亚洲人群开展的华法林相关研究,依据INR控制水平将研究人群分为INR 2.2～3.5和INR 1.5～2.1 两组,结果两组的缺血性脑卒中发生率差异并无显著性,但前一组的出血事件发生率为6.6%,而后一组为0。近期一项设计更为接近临床实际环境的研究再次证实,老年房颤患者(平均76±7岁)使用低强度华法林抗凝(INR:1.5～2.5)可以安全而且有效地预防脑卒中发生。
ACC/AHA/ESC制定的“非瓣膜性房颤抗凝治疗指南(2006)”建议,为预防多数75岁患者的INR维持在2.0(1.6～2.5)更为合理的。
日本的脑卒中临床指南也推荐,非瓣膜病性老年房颤患者应选择较低治疗强度(INR:1.6～2.6)的华法林抗凝干预。
阜外心血管病医院牵头的“非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞的研究”也得出相应结论,INR控制在1.6～2.5范围的华法林抗凝治疗是安全、有效的。
根据CHADS2量表,慢性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁和糖尿病各为1分,脑卒中或TIA为2分。根据患者的CHADS2评分制定抗凝治疗策略,0分者无需应用华法林,≥2分者需接受华法林抗凝,1分者可经验性选择用药。对于绝大多数>75岁的房颤患者,CHADS评分≥2分的情况十分普遍,但遗憾的是,恰恰是这部分人需要华法林治疗人群的华法林使用率最低。
INR监测频度 目前尚没有对老年患者检测INR频度的报道,仅美国老年协会(AGS)推荐,华法林起始治疗后应每天检测INR直至稳定,此后检测INR的频率为2～3次/周,连续1～2周后改为1次/周,连续平稳1个月后改为1 次/月。但是如此密集地检测INR不仅增加了医疗费用,而且也为行动不便的老人带来了困难,不利于华法林的普遍使用,此时家庭式INR检测仪可能成为解决矛盾的有效选择。
在老年人群,华法林治疗所致的摔倒也是影响治疗的原因之一,项研究显示164例老年房颤患者中有17%因摔倒而停用华法林。
室性心律失常
连续≥3个室性早搏称为室性心动过速(VT),如果持续时间≥30 秒则为持续性室速,
发生率关于老年人复杂性室性心律失常的处理,需要进行具体分析。在Baltimore 老龄化纵向研究中,一组无心血管疾病老年患者的动态心电图中非持续性室速检出率为4%。在心血管健康研究中,平时积极锻炼的老人的非持续性室速检出率为4%,无心血管疾病老人中的检出率为2%。在Bronx老龄化纵向研究中,非持续性室速检出率在有高血压等疾病的老年男性的为9%,老年女性为8%,有冠心病的老年男性为6%,女性为15%。可见,老年人非持续性室速以及复杂性室性心律失常的发生与有无心脏基础病变有关。
此外,不同的检查方法可能得出不同的检出结果。在一研究中,104例平均年龄82岁、无心血管疾病的老人分别用24小时动态心电图和普通心电图记录,前者的复杂性室性心律失常检出率为33%,后者为2%。另一个研究报道,843例平均年龄82 岁,有心血管病,复杂性室性心律失常在动态心电图的检出率为55%,普通心电图为4%。这些结果均证实,动态心电图在发现老年人室性心律失常方面的重要作用。
治疗策略 在Baltimore 老龄化纵向研究中,98例无心血管疾病而有非持续性室速或复杂性室性心律失常的老人,随访10 年未见增加新的冠脉事件。早在1988年,Aronow等就在《美国心脏病学杂志》上发表的一篇文章中指出,“在无心脏疾病的老人中,非持续性室速或复杂性室性心律失常并不增加原发性室颤或猝死的发生。”因此,在无心脏病证据的老年人中,非持续性室速无需要应用药物治疗。许多研究已经证明,在有基础心脏疾病的老年人,室速或复杂性室性心律失常会增加新发冠状动脉事件。对这些患者,除了要使用抗心律失常药物外,还需要使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI和他汀类药物干预。
在有心脏病的老年患者,Ⅰ类抗心律失常药物存在较高的致心律失常作用。在有对照的临床试验中还未发现任何一个Ⅰ类抗心律失常药能减少猝死、心血管死亡率和全因死亡率。在1992年公布的CASTⅡ中,581例无症状或有轻微症状的心肌梗死存活者服用莫雷西嗪,其中30%有非持续性室速,平均LVEF为33%,38%的患者年龄为66～79岁,574例服安慰剂。 随访18个月,莫雷西嗪组的心律失常死亡率或心脏停搏发生率为8.4%,安慰剂组为7.3%;,莫雷西嗪组的2年生存率为81.7%,安慰剂组为85.6%。其结论认为,使用莫雷西嗪“不仅无效而且有害,老年人使用增加了不良事件的发生,包括死亡”。
1998年6月,诸骏仁教授等在《中华心血管病杂志》发表文章,对普罗帕酮、莫雷西嗪、美西律三药进行长期疗效观察,共纳入1 403例非心肌梗死的心律失常患者,年龄15～80岁,随访时间>6个月。观察结果显示上述三药对室性心律失常、室上性心律失常有较好的治疗效果,三种药物虽有一定程度的心脏不良反应(发生率分别为28.4%、17.5%和4.8%),但致心律失常作用并不多见,具有一定的安全性。用于非心肌梗死患者的抗心律失常治疗是安全、有效的,但心功能不全者应用时要谨慎。
与CASTⅡ相比,该研究引发以下思考:研究者未观察各组治疗人群的死亡率,因此CASTⅡ关于不减少死亡率的结论还不能改变;与CASTⅡ不同,研究观察的是非心肌梗死患者,因此心肌梗死患者的治疗还应按CASTⅡ的结论进行;该研究证实了普罗帕酮、莫雷西嗪、美西律三药在中国人群中的致心律失常并不多见,因此在老年国人中可以选择使用。
Teo等分析了55个随机对照试验,共53 268例患者,在心肌梗死后使用β受体阻滞剂,使死亡率明显降低达29%。其原因可能在于β受体阻滞剂在动物模型上提高室颤的阈值,在临床上减少心梗患者的室颤发生,而且β受体阻滞剂减少心肌氧耗、减少心肌缺血,降低了心源性猝死和心梗的复发。相关研究还证实,β受体阻滞剂减少心肌梗死并发复杂性室性心律失常、无复杂性室性心律失常患者的心源性猝死,相比年轻患者,其降低老年患者总死亡率的优势更为明显。Aronow等的相关前瞻性研究也提示,与安慰剂相比,β受体阻滞剂可使室速的发生减少>90%,平均每小时室早的数目减少>70%;猝死减少47%,心血管死亡减少37%,总死亡减少20%。可见,在无禁忌证的老年心律失常患者,β受体阻滞剂治疗的长短期临床获益是相当可观的。