痛风性关节炎的诊疗

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痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍导致的血尿酸升高,尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官引起的一组综合征,包括无症状高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石形成、痛风性肾病等。

高尿酸血症与痛风的最新流行病学趋势

绝经后女性痛风发病率明显增高 以往观点认为患者绝大多数为男性,但目前研究发现男女比例为3.6:1,且女性患病率随年龄增大而明显增加。Mikuls TR等2005年的流行病学结果显示,>75岁的高龄患者中痛风的发病率男性为7%,女性为4%,而育龄期女性痛风罕见。

血尿酸浓度与痛风发生密切相关 高尿酸血症是痛风发作的唯一重要因素,且血尿酸浓度与痛风发生关系密切。Campion EW的研究证实血尿酸≥0.6 mmol/L时痛风的发生率为30.5%;而血尿酸

认识不典型痛风的特点十分必要 急性痛风关节炎90%为急性单关节炎,50%的患者首发症状为第一跖趾关节。但近期许多研究发现,目前非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高,包括下肢其他部位或上肢小关节,而老年女性甚至出现多关节炎。对于高尿酸血症患者,若未治疗5年后12%可出现痛风石,20年后出现痛风石的比例为55%。而在骨关节炎患者,存在Heberden’s结节部位出现痛风石的时间明显缩短,该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。

应该重视急性痛风关节炎的规范化治疗

尽早应用非甾体抗炎药控制急性发作 急性痛风性关节炎确诊后应立即给予消炎止痛治疗,药物包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱及糖皮质激素,同时受累关节应冷敷及避免活动。上述治疗过程一般持续1~2周。在药物选择上,NSAIDs因起效快且不良反应小应作为首选,而同时存在消化性溃疡及出血危险的患者建议给予COX2选择性抑制剂,但合并缺血性心脏病患者要慎用COX2选择性抑制剂。

秋水仙碱的应用原则 秋水仙碱是治疗急性痛风关节炎的有效药物,但起效较NSAIDs慢,且存在腹泻等严重不良反应,根据以往经验,人们常常在治疗急性痛风关节炎时首次给予秋水仙碱1 mg,后每2~3小时追加0.5 mg直至病情缓解或出现明显呕吐及腹泻。但最近研究认为,上述治疗方法存在严重腹泻及骨髓抑制等其他毒性反应,老年患者中更突出,故建议秋水仙碱用法改为0.5 mg/次,2~4次/日。

糖皮质激素在急性痛风关节炎中的应用原则 该类药物可用于不能耐受秋水仙碱或NSAIDs、以及上述药物疗效不佳的急性痛风关节炎患者。关节腔内注射可用于大关节受累的急性单关节炎;对于小关节或多关节受累患者,糖皮质激素可口服、肌肉注射或静脉注射。大量研究证实,口服小剂量强的松(10~20 mg/日)可以使90%的患者在24~48小时内症状缓解。

其他不容忽视的注意事项 在急性痛风关节炎的诊治方面,首先应排除感染性关节炎,同时及时评价是否存在高血压、糖尿病、高脂血症及心血管疾病等其他相关疾病。别嘌呤醇可抑制尿酸的生物合成,从而降低血清中尿酸含量。适用于尿尿酸≥1 000 mg/24小时,肾功受损、存在泌尿系结石及排尿酸药物无效的患者。目前仍有把别嘌呤醇错误地应用于治疗急性痛风关节炎的观点,大量文献证实,在急性期应用降尿酸药物会加重关节炎症状,并使痛风关节炎发作时间延长。但是在关节炎发作前已经应用别嘌呤醇的患者,急性发作期可以继续使用。另外,阿片类镇痛药可用于常规治疗效果不佳的急性发作期患者,以辅助其他药物缓解患者的疼痛。对于急性期患者在利尿剂的使用上应该给予重视,如果用于控制高血压,应停用利尿剂,改用其他类型降压药;而对于心衰患者,则不应停用利尿剂。

高尿酸血症及痛风患者的饮食控制至关重要

纠正不良饮食结构及生活方式 饮食和生活方式的改变是高尿酸血症及痛风防治的重要环节。减肥及控制高嘌呤食物的摄入是必要的,有研究显示,严格限制含嘌呤食物的摄取可以使血尿酸水平下降10%～15%,并有效控制痛风的发作。对于痛风发作及有尿酸结石的患者应鼓励多饮水,建议>2 L/日。应用枸橼酸钾碱化尿液可以有效控制尿酸结石的生成。另外,在自我防护方面,冷敷是有效的控制急性症状的辅助方法,还应避免关节创伤及剧烈运动。后者常常是急性痛风关节炎发作的诱因。

关于酒精摄入问题的再评价 高尿酸血症及痛风患者应严格限制酒精摄入,尤其应避免啤酒摄入。Choi HK等2004年发表在Lancet上的一项为期12年的研究成果显示,对5万名健康男性追踪观察12年,每日摄入酒精10.0~14.9 g的人群发生痛风的相对危险性是禁酒人群相对危险性的1.32 倍,而每日摄入酒精50 g的人群则增至2.53倍。另外有研究显示,葡萄酒与高尿酸没有明显相关性,不增加痛风的风险。还有研究显示,每日饮用葡萄酒可以使尿酸保持低水平。

慢性间歇期治疗是避免复发的关键

严格把握降尿酸药物的应用时机 尽管Ferraz MB等的研究发现依靠改变不良生活习惯及停止使用可引起高尿酸血症的药物,可以使40%患者1年内不再发生急性症状,且有7%的患者10年内无急性发作,但大部分患者仍应给予降尿酸药物治疗。

哪些患者应该降低血尿酸?何时应用降尿酸药物?血尿酸降低至多少合适?目前大量研究认为对于存在痛风石的患者、合并肾功能不全的患者、存在尿酸结石的患者、痛风反复发作的患者以及必须继续应用利尿剂的患者应该给予降尿酸药物治疗。而对于无合并症的患者,若在1年内关节炎再次发作,可给予降尿酸药物治疗。降尿酸药物一般在急性炎症控制1~2周后开始应用,血尿酸应维持在≤ 360μmol /L以内。目前很少有证据指出何时能够停用降尿酸药物,Lieshout等的研究显示对于症状较轻的患者在治疗7年无发作时可以停药,3年内无复发。但缺乏进一步的研究。

注意降尿酸药物的应用原则 关于降尿酸药物的选择,一般认为无合并症患者首选别嘌呤醇治疗,该药物起始剂量宜较低(如50~100 mg/日),可每2~4周增加50~100 mg,直至血尿酸降至理想水平。苯溴马隆可用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者、尿酸排泄障碍患者、不能耐受别嘌呤醇或别嘌呤醇疗效不佳患者。为了防止应用降尿酸药物后急性痛风关节炎因血尿酸下降而再次发作,可给予秋水仙碱0.5 mg/次,2次/日,若无明显不良反应,应持续>6个月。对于不能耐受秋水仙碱患者,建议给一般NSAIDs药物或COX2选择性抑制剂,但应用时间应

阿司匹林的应用 目前认为用于防治心血管疾病的小剂量阿司匹林(75~150 mg/日)不影响血尿酸水平,而用于镇痛的大剂量阿司匹林(600~2 400 mg/日)则抑制尿酸排出,因此,对痛风患者应避免应用大剂量阿司匹林。

随着人们生活水平的提高及寿命的延长,高尿酸血症及痛风越来越成为严重威胁人类健康的主要疾病,且该类疾病的发生有逐渐年轻化的趋势,另外高尿酸血症及痛风经常与高血压、高血脂及糖尿病等合并存在,大量证据表明高尿酸血症已成为心脑血管疾病的独立危险因素。因此,提高对高尿酸血症及痛风的认识及诊治水平十分重要。只有系统、规范、个体化地治疗高尿酸血症/痛风及其合并症,才能够最大限度减少该病导致的多种危害。