慢性肾病患者高血压治疗新观点

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刘大伯50岁出头，5年前发现有高血压，在厂医院用过多种降压药，但血压总是不达标。不得已转诊到三甲医院，专科医生详细询问病史并全面检查后，确诊为“慢性肾病并难治性高血压”，给刘大伯制订了一个合理的治疗方案。说来也真神，刘大伯服药没几天，血压就降了下来。

但刘大伯提出了疑问， 我平时也没感到肾上有啥毛病，为什么说我是慢性肾病？又是肾病又是高血压，治疗和用药有哪些必须关注的问题呢？

慢性肾病高血压

患者的治疗目标

多个国家的资料显示，人群中慢性肾病的患病率高于10%，其中50%以上都合并高血压；而高血压又是慢性肾病的始动和参与因素，二者互为因果。可惜的是，有些患者属于隐匿性肾炎，早期仅有轻微的蛋白尿，很少有肾病的不适症状。尽管这些患者也在服用降压药，却难以收到良好的降压效果。待到肾病严重被患者察觉时，往往为时已晚。

慢性肾病高血压患者的治疗目标，一是通过良好的血压控制，预防心脑血管并发症，二是保护肾脏，防止肾病进一步发展，即降压保肾。由于这些患者常同时合并有糖尿病、血脂异常、肥胖等心血管危险因素，因此，其降压靶值与药物选择必须高度强调个体化原则。研究证明，通过有效的降压措施，使患者的血压降至目标靶值，可改善患者肾功能，并降低心血管事件的发生率。美国相关指南建议，对于无蛋白尿（尿白蛋白排泄量≤30毫克/日）、有或无糖尿病的成人慢性肾病非透析患者，血压靶值为≤140/90毫米汞柱；对于有蛋白尿、有或无糖尿病的成人慢性肾病非透析患者，以及做过肾移植的慢性肾病患者，其降压靶值为≤130/80毫米汞柱。

充分评估患者治疗效果的中间指标

研究证明，在慢性肾病高血压患者中，肾小球滤过率（GFR）的下降速度与血压有关，严格控制血压可有效延缓肾功能的恶化。研究证实，收缩压降低2～15毫米汞柱，16～20毫米汞柱和20毫米汞柱以上，可分别使肾功能衰竭事件减少35%，40%和60%，揭示了降压保肾的关键作用。

近年来，一系列中间指标被用于慢性肾病高血压患者降压治疗效果评估，如动脉内膜中层厚度（IMT）、脉搏波传导速度（PWV）、左室肥厚、蛋白尿、估计肾小球滤过率（eGFR）等，其中以蛋白尿和eGFR更受关注。蛋白尿检测简单，敏感性较好，对治疗的反应快，但存在过度诊断现象，且远期预测价值不足，应用受限。而eGFR预测患者远期心血管事件较敏感。在慢性肾病患者中，eGFR与各种并发症及冠心病、卒中风险显著相关，属于更强的预测因素。目前公认，在治疗的每个阶段，都应当对eGFR水平加以评估。

慢性肾病高血压患者治疗药物的选择

慢性肾病高血压患者治疗药物的选择，欧洲相关指南（2007年）推荐钙拮抗剂（CCB）为初始用药和联合用药的基础药物，并已有丰富的循证医学证据。

1.钙拮抗剂硝苯地平控释片可使收缩压、舒张压分别在8周、3周内早期达标，并保持血压的长期稳定。单药治疗率可保持在60%以上，远高于对照组的氨氯地平和阿替洛尔，这不仅简化了治疗方案，减轻了患者负担，也有助于提高患者用药的依从性。

2.硝苯地平控释片联合血管紧张素受体拮抗剂（ARB），其血压达标率均高于ARB单药加量组。这表明联合治疗是提高达标率的重要途径。

3.硝苯地平控释片组在转变中间指标上也有明显优势，与利尿剂联合组相比，可明显逆转IMT增厚速度，与氨氯地平相比，则可显著改善高血压患者的PWV。

4.硝苯地平控释片逆转高血压患者左室肥厚的功效，与血管紧张素转换酶抑制剂相当。

5.硝苯地平控释片+ARB，减少蛋白尿的效果优于ARB单药加量，并可维持eGFR原有水平。与利尿剂联合用药相比，硝苯地平控释片显著延缓eGFR的下降。

6.硝苯地平控释片能显著减少高血压合并冠心病患者新发心力衰竭、致残性卒中、任何卒中和短暂性脑缺血发作，减少肾病患者的卒中/短暂性脑缺血发作或新发心力衰竭。表明硝苯地平可减少肾功能异常患者临床终点事件。