重症急性胰腺炎30例临床治疗体会

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资料与方法

一般资料：我院自2001年1月～2006年4月共收治重症急性胰腺30例，男19例，女11例，年龄20～70岁，平均48.2岁。胆源性6例，暴饮暴食11例，不明原因13例。发生胰周感染2例，假性囊肿3例，多脏器功能衰竭9例。全组APACHEII评分在8分或8分以上，BalthazarCT分级在II级或II级以上，器官功能分级I级或II级[1]。

治疗方法：早期采用非手术并中药治疗。包括：①抗休克治疗，维持水电解质平衡。②胰腺休息疗法，行禁食、胃肠减压、H2受体阻滞剂及水解酶抑制剂，乌司他丁的应用。③中药通里攻下治疗，龙胆草、大黄等中药煎汤胃管注入或口服，芒硝腹部热敷。④抗生素应用，主要针对肠源性革兰阴性杆菌移位，采用能通过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类、甲硝唑、头孢他定、亚胺培南等。⑤加强支持治疗，增加抵抗力，应用肠外营养。

结 果

本组非手术治疗21例，死亡1例（5%），入院第4天因急性呼吸窘迫综合征死亡，治愈20例，包括3例假性囊肿，1例胰周感染。手术治疗9例，6例胆源性伴胆道梗阻2例均1次手术治愈；3例非胆源性重症急性胰腺炎中死亡2例（10%），1例因胰周感染大出血营养不良于28天死亡，1例手术后第8天死于多器官功能衰竭，1例胰周脓肿行冲洗引流出现胰瘘，35天后愈合。

讨 论

重症急性胰腺炎病理过程非常复杂，任何手术都不能改变其病理过程，完全避免二次手术较为困难，早期手术死亡率为40.5%[2]。我们对重症急性胰腺炎采取非手术治疗，大部分病人均能顺利康复。首先补充血容量纠正水电解质紊乱，改善胰腺的微循环。常规应用西咪替丁、5-氟尿嘧啶及大剂量乌司他丁。乌司他丁对胰蛋白酶、弹性蛋白酶等有较强的抑制作用，常规20万～30万U分次静滴，同其他药物如生长抑素相比较，医疗费用大幅度下降，病人易接受，基层医院能广泛应用。

重症急性胰腺炎因胰腺炎症渗出，肠麻痹，肠管膨胀，腹腔内液体积聚，出现严重腹胀，患者禁食及胃肠减压时间长，我们采用龙胆草、大黄、元胡、木香、白芍煎汤胃管注入或口服，临床观察有明显泻下镇痛促进肠功能恢复的作用，并且可以减少肠道细菌的数目，预防肠道细菌移位导致感染的可能。由于腹胀的消退缩短了禁食及胃肠减压的时间，本组最早进食于病后第5天（低脂流质），最早停胃肠减压于住院第4天，有些病人还可免置胃肠减压管。芒硝腹部热敷能缓解腹疼腹胀，加速渗出液的吸收，预防治疗假性胰腺囊肿形成，临床随访3例假性囊肿形成患者均用芒硝长期外敷，囊肿消失，未行手术。

对非手术治疗效果不理想但病情相对稳定的胰腺坏死和胰周感染者在3周后待感染局限或脓肿形成时手术。我们采用打开胃结肠韧带引流小网膜囊内的液体，钝性祛除感染的坏死组织，对有多个脓腔者应逐个处理，术毕常规放置引流管及封闭网膜囊。采取放置2根双套管负压冲洗引流管，1根自小网膜孔引出于右侧腹部，1根于胰尾引出至左侧腹部，引流管要重叠5cm，行局部灌洗持续负压吸引。双套管引流管内径达1cm，可使术中无法清除的坏死组织经引流管中吸出，灌洗液中适量加入抗生素，如庆大霉素等。本组所放引流管未出现阻塞现象。

我们体会，对重症急性胰腺炎以非手术及中药辅助治疗，大部分病人均能顺利康复，在治疗期间，如病情有恶化的趋势应及时进行手术，术中放置特殊引流管，对术后并发症的预防是比较重要的措施。

参考文献

1 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（1996年第二次方案）.中华外科杂志，1997，35（12）：773

2 严律南.重症急性胰腺炎的治疗观点：非手术，手术，个体化.中国实用外科杂志，2000，21(1)：21