经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术后二次手术原因分析及处理对策

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摘 要 目的：分析经皮内镜腰椎间盘切除术(PELD)术后需二次手术发生的原因，探讨其处理对策。方法：采用PELD治疗腰椎间盘突出症患者949例，其中单间隙椎间盘突出935例。寻找术中和术后需二次手术并发症发生的原因及其处理。结果：术中髓核部分残留压迫神经根7例，2例术中改行开窗髓核切除术，2例Ⅱ期行开窗髓核切除术，3例Ⅱ期行经椎间孔入路椎间融合术；出现椎间隙感染6例，4例给予经皮穿刺置管冲洗引流持续局部应用抗生素，2例行后路开窗感染腰椎间盘清除术，均痊愈；术后复发9例，5例患者再次行PELD术，4例患者采用经椎间孔入路椎间融合术，术后症状缓解；腰椎管狭窄症行单个节段的PELD术，效果不佳，Ⅱ期行多节段经椎间孔入路椎间融合术11例。结论：针对可能发生的并发症的原因进行有效预防是减少经皮内镜腰椎间盘切除术发生二次手术的重要环节。

关键词 皮内镜 腰椎间盘切除术 二次手术

PELD治疗腰椎间盘突出症以其微创优势和良好的疗效在腰椎盘突出的外科治疗方面获得了越来越多的关注。然而，由于该技术有较长的学习曲线，需要丰富的临床经验积累，若应用不当易出现各种并发症，影响手术的治疗效果。2002年7月～2011年8月采用PELD治疗腰椎间盘突出症患者949例，回顾性分析其术中及术后并发症，报告如下。

资料与方法

本组患者949例，男617例，女332例；年龄13～86岁，平均40.4岁；病程6个月～17年，平均19个月。所有患者均有不同程度的腰腿痛(单纯腰痛不作为内镜手术的适应证)，腰痛伴下肢放射性疼痛606例，单纯下肢放射性疼痛268例，部分腰椎管狭窄综合征75例。同时伴背伸肌力减退66例，伴跟腱反射减弱或消失479例。所有患者术前均经过6个月正规的保守治疗。

观察方法：对该组患者进行随访、统计，对术中及术后出现的并发症进行统计、分析。

结 果

949例患者获得6～96个月的随访，平均随访33个月，并发症及处理如下。

术中髓核部分残留压迫神经根7例，发生率0.7%。术中或术后原有腰腿痛症状缓解不明显或者疼痛症状加重。2例术中改行开窗髓核切除术，2例Ⅱ期改开窗髓核切除术，3例Ⅱ期行经椎间孔入路椎间融合术，均痊愈。

椎间感染6例，发生率0.6%。对4例感染较重给予经皮穿刺置管冲洗引流持续局部应用抗生素，对2例伴有严重腰部疼痛、经1个月病灶置管冲洗抗生素治疗无效患者行后路感染间隙清除治疗。

术后复发9例，发生率0.9%。4例患者再次应用PELD治疗，5例患者行腰椎椎间孔入路椎间融合术，术后症状缓解。

腰椎管狭窄症行单个节段的PELD术，效果不佳，Ⅱ期行多节段经椎间孔入路椎间融合术11例，发生率1.1%。所有患者均Ⅱ期行多节段经椎间孔入路椎间融合术，术后症状缓解。

讨 论

退行性椎间盘疾病是脊柱外科的常见疾患，传统开放手术需要较广泛分离骶脊肌与切除部分椎板，术后可因瘢痕组织增生累及椎管内组织，引起椎间盘切除术后并发症。PELD手术不破坏腰椎重要骨关节韧带结构，对腰椎稳定性无显著影响［1］，不需要牵拉神经根和硬脊膜囊，对椎管内神经组织无明显骚扰，不会导致椎管内明显的出血和粘连，具有手术创伤小、术后卧床时间短、手术费用较低和恢复较快等优点。因此PELD已被公认为治疗腰椎间盘突出症的最佳手术方式之一。虽然该方法尚未广泛普及，但是各级医院已经不断引进和开展，为尽量避免不必要的失误、减少手术并发症，注意手术中的各个细节，了解和掌握PELD手术的技巧显得十分重要。

术中髓核部分残留压迫神经根：髓核部分残留压迫神经根往往出现术中或术后症状缓解不明显或术后症状加重。髓核部分残留与术前诊断失误，术中疏忽和经验不足有关。Seungcheol Lee等将脱出的髓核位于椎管内位置分为4个区域［2］，对于脱出位于2、3区的髓核给予PELD治疗，对于脱出位于1、4区的髓核给予开放手术。本组的7例病例中4例无近期病情加重后的MRI，对髓核是否脱入椎管内的病情估计不足；3例突出的髓核较大位于4区且有部分碎裂的髓核脱入到椎管内，MRI分辨不清是否为碎裂的髓核。结合本组出现髓核部分残留压迫神经根病例的经验和教训，认为术前应该有近1周的MRI，或若近期有症状的改变也应行MRI检查，仔细分析MRI下髓核所处的的位置及形态改变，若髓核位于1、4区的椎管内且无蒂，或虽有蒂但髓核是破碎的不适合行PELD手术。术中切除髓核时应与影像学表现进行对照，确定术中发现髓核突出的部位和大小与影像学表现一致。通过推移神经根和改变内镜视角，对沿神经根走行的硬脊膜后方及后纵韧带的前方进行探查，了解神经根是否松弛、有无张力，从而进行有效椎间盘髓核摘除且避免遗漏。若术中在可操作的空间内仍无法解除压迫症状，可即刻改行开放手术，本组中2例因此情况术中改行开窗髓核摘除术。

术后椎间隙感染：椎间隙感染为严重的术后并发症。目前一般认为椎间盘炎是由于细菌感染所致。因此进行PELD应具备良好的无菌条件，术前对器械进行严格消毒，术后彻底的刷洗器械。有文献报告术中灌洗液用生理盐水3000ml+庆大霉素16万U可防止椎间隙感染的发生［3］。对于症状和体征轻者予抗生素、卧床制动处理。症状和体征严重者应用微创手术方法进行感染椎间隙置管灌注、冲洗、引流。伴有严重腰部疼痛、经病灶置管冲洗抗生素治疗无效患者行后路感染腰椎间盘清除术治疗。

术后复发：椎间盘切除术后的复发率根据随访时间的长短5%～18%［4］。本组病例定义为复发：经PELD治疗的患者，患者的症状完全缓解2个月后，再次出现术前的症状或出现相同节段的对侧症状，定义为2个月主要考虑为纤维环及后纵韧带修复的时间，本组的9个病例发生复发的时间术后2个月～3年。残存的椎间盘组织发生退变，当椎间应力增加时由纤维环和后纵韧带薄弱处挤出是术后复发的主要机制。在进行PELD时应尽量切除蓝染变性的腰椎间盘组织，术后尽量卧床4～6周，等待纤维环及后纵韧带修复后再下床活动，以防止复发而需再次手术。对于复发的病例可继续行PELD术或行开放手术。

腰椎管狭窄症行单个节段的PELD术，效果不佳，Ⅱ期行多节段经椎间孔入路椎间融合术。本组的11例患者多为老龄患者，平均年龄567岁，且术前剧烈的坐骨神经疼痛症状掩盖了间歇性跛行症状，行PELD手术只是简单的将引起压迫神经根最重节段的髓核摘除，而没有处理此节段的骨性狭窄部分，神经根减压不彻底。术后坐骨神经疼痛症状缓解后，由于减压不彻底，间歇性跛行的症状也即出现。因而对于多节段的腰椎管狭窄行PELD是不够的，应行多节段经椎间孔入路椎间融合术。

PELD与传统的腰椎间盘摘除术相比具有明显的优势，但手术操作较复杂，须有熟练的开放手术技巧作为基础，而且还有一个较陡的学习曲线，D Y Lee等从手术操作时间［5］、失败率、并发症发生率、1年后临床成功率及1年后复发率分析了此项手术的学习曲线，认为手术成功的关键在于合适患者的选择及在手术操作时导针位置的放置一定要正确。从需二次手术的角度复习此项手术的学习曲线，前100例手术中，需二次手术的病例为9例：术中髓核部分残留压迫神经根3例；术后感染2例；腰椎管狭窄症行单个节段的PELD术，效果不佳，Ⅱ期行多节段经椎间孔入路椎间融合术4例。在101～300例手术中，需二次手术的病例为7例：术中髓核部分残留压迫神经根2例；腰椎管狭窄症行单个节段的PELD术，效果不佳，Ⅱ期行多节段经椎间孔入路椎间融合术2例；术后复发3例。在301～949例中，需二次手术的病例为17例：术中髓核部分残留压迫神经根2例；术后感染2例；术后复发6例；腰椎管狭窄症行单个节段的PELD术，效果不佳，Ⅱ期行多节段经椎间孔入路椎间融合术5例。结合这些病例认为：在所有病例中需二次手术的发生率3.4%，前100例手术中发生率9%，有较高的并发症发生率，以术中髓核部分残留压迫神经根和感染为最多，这与早期对于手术适应证的选择，无菌操作及器械的清洗等有关，当注意到这些环节后，在第101～300的病例中则降至3.5%，感染需二次手术的病例为0，术中髓核部分遗留压迫神经根的病例也只有2例发生，但相应的增加了术后复发的病例(1.5%)，考虑为患者没有严格按照医嘱卧床所致。在301～949病例中则降至2.6%，术后复发的发生率降0.8%。对于腰椎管狭窄症行单个节段的PELD术，效果不佳，Ⅱ期行多节段经椎间孔入路椎间融合术的病例除了术前要严格按照适应证来进行手术，还有部分因为患者的经济条件及全身多处疾病无法行开放手术。

综上所述，PELD治疗腰椎间盘突出症手术的并发症发生与手术适应证的选择、手术经验欠缺、技术不熟练及术后处理有关。虽然经皮椎间孔内镜辅助下手术在治疗腰椎退行性疾病应用范围方面不断得到扩展，但是考虑到手术的安全性和有效性，应根据实际情，在技术允许的范围内选用手术方式。

参考文献

1 Ruetten S,Komp M,Merk H,et al.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsursieal technique:a prospective,randomized,controlled study.Spine,2008,33(9):931.

2 Seungcheol Lee,Seok-Kang Kim,Sang-Ho Lee,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation:classi?cation of disc migration and surgical approaches.Eur Spine J,2007,16:431.

3 Swartz KR,Trost GR.Recurrent lumbar disc herniation.Neurosug Focus,2003,15(3):10.

4 Suk KS,Lee HM,Moon SH,et al.Recurrent lumbar disc herniation:result of operative management.Spine,2001,26(6):672.

5 Lee DY,Lee SH.Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy.J Neurol Med Chir(Tokyo),2008,48:383.