封国生:医联体盼政策协同

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新医改已经走过了5年，但大医院“挂号难、住院难”的问题依然严峻。究其原因，一是各级医疗机构提供的医疗服务同质化，缺乏康复、护理等服务提供方；二是医疗资源缺乏整合，未形成有效衔接的联动机制；三是分级诊疗体系尚未建立，导致大医院爆满。

多模式并存

目前，北京市医管局负责管理北京市21家市属三级医院。尽管医院数量在全北京72家三级医院中的比重不足1/3，却承担了北京门急诊和出院患者服务工作量的40%到45%。

为了解决大医院医疗服务供需失衡的矛盾，北京市医管局制定了区域医疗机构规划，并构建了一个三角形体系（见图）。此服务体系将充分利用大型综合医院的技术优势和龙头作用，推进分级医疗服务模式的实现。

北京医联体存在3个典型代表。2012年11月5日，北京朝阳医院医疗联盟正式成立。朝阳医疗联盟的三大运行特点是：创新对接模式，专科对接，业务互补；创新检查模式，联盟内化验、检查直通车；创新会诊模式，远程会诊和网络共享。

北京友谊医疗集团于2012年12月26日正式挂牌，其特点是集团成员包括另一家市属三级医院北京小汤山医院，医管局意在形成市属医院内部的横向联合。北京友谊医院在北京承担大量的急诊任务，针对此特点，医院与集团内其他成员建立急诊患者双向转诊的绿色通道。

2013年2月4日，世纪坛医院医疗联合体挂牌成立。联合体探索区域医疗资源整合模式，以信息平台建设为依托，建立预约转诊、双向转诊机制，组建相对固定的专家团队，建立区域内国际化、规范化的肿瘤早期筛查方案和体系。

北京在医联体方面的探索成效显著。总体而言，医联体的成立有利于资源统筹、协作互补、上下联动和多方共赢。大医院和基层医疗机构的效率都有所提高，大医院的床位使用率提高，平均住院日降低，基层医疗机构医务人员对临床常见病、多发病的鉴别诊断能力和对疑难病症的辨别能力提高。

重在协同

然而，在医联体实施和推进过程中，卫生部门深感诸多无奈。尽管卫生部门一直在积极落实相关卫生政策，但人事、财政、价格和医保等政策并未同步推动。因此，为了让医疗机构间能够形成有效衔接，各部门配套措施还需要进一步协同推进。

就医保而言，首先要通过报付水平差异引导患者有序就医。除了提高术后及亚急性康复患者在社区、二级医疗机构的报付水平外，还要引导大医院中长期压床患者主动分流。其次，调整社区药物报销目录和比例，确保社区医保用药需求。另外，目前北京在大医院推行的总额预付和在基层医疗机构实施的总量控制，容易形成上下推患者的结果。所以，为配合医联体推进，建议统筹考虑大医院和基层医疗机构的医保总额。

在财政方面，打破财政壁垒，让不同类别的医疗机构形成更为紧密的联系尤为重要。为进一步推进医联体建设，7位北京朝阳医院副高以上的医疗专家受聘担任社区卫生服务中心的“责任主任”。但如果没有其他层面的政策统筹，这个举措便很难推广。

医疗价格是北京医改的一个政策瓶颈。现在的医疗价格没有起到杠杆作用，诸如康复医院、护理医院很难在现有的医疗价格体系下生存。因此，尽管北京一直鼓励发展康复医院和护理医院，但到目前为止，以护理院命名的机构只有两家，而且都不是卫生机构举办的。

作为卫生行政部门，我们在构建每一个区域医联体时，需改变传统的以行政边界或经验确定规划的方式，从患者需求、医疗资源分布等角度考虑区域卫生规划。要控制大医院盲目扩张，注重提升体系的服务能力，提高医疗资源的经济价值和服务效益，完善转诊标准，形成上下联动的机制，同时加强信息化建设。

北京市卫生局要求市属8家综合医院组建医联体，在目前的政策环境下，我们是否具备推动医联体建设的动力和能力？为回答该问题，我们针对医务人员和社区居民及患者进行了北京市医疗联合体工作现况调查。参与调查的包括532位医务人员和2441位居民，从知、信、行三个维度来体现调查结果。

调查显示，社区居民对医联体具体工作内容知晓度最高的是专家到社区坐诊，检查结果互认和专家出诊对社区居民。同时，超过七成的三级医院医务人员认为下基层非常有必要，但仅有不足三成的医务人员有过该经历。

调查结果

1.医联体知晓率

医务人员66.8%社区受访者23.8%住院患者32.3%门诊患者20.9%社区居民19.2%

2.医联体信任度

医务人员：56.6%认为能提高医疗资源效率，实现分层就诊，有序就医；56.1%认为医联体能真正给社区居民带来实惠；68.5%支持医联体的工作。社区居民：95.3%支持医联体的工作。

医联体期望度（满分100分）：医务人员77.4分，社区医务人员87.4分，三级医院医务人员74.5分，社区居民88.5分。

3.医联体实践

73.8%的三级医院医务人员认为下基层非常有必要，但仅有26.5%的医务人员有过该经历；69.6%二级及以下医务人员认为实施医联体后在社区工作时信息增加；社区居民对社区卫生服务机构的信任程度平均值为77.6分；56.2%的社区居民支持社区首诊；66.2%社区居民愿意出院后去康复医院或者社区进行康复或后续治疗。