新生儿窒息的复苏现状及护理研究进展
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摘要：新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致出生后1min内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病[1]。严重窒息是导致新生儿伤残和死亡的重要原因之一，是出生后最常见的紧急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率[2]。窒息新生儿出现低氧血症、代谢酸中毒、高碳酸血症等极易导致新生儿伤残或死亡。新生儿窒息的本质在于缺氧，影响胎盘及肺部气体交换的相关因素都可导致新生儿窒息。临床多出现在产程开始之后，多为胎儿窒息的延续[3]。国内报道我国新生儿窒息率约为4%~9%，每年新生儿窒息致死数更是高达12万以上。
新生儿窒息时引起新生儿死亡和降低新生儿生活质量的重要原因之一，研究报道每年全世界新生儿死亡中约有8%是由于窒息所致[4]。近些年，随着医学技术的迅速发展，有关新生儿窒息的发病原因、临床症状以及抢救护理等都有了新的突破性进展，本文就新生儿窒息的复苏现状和护理研究进展情况进行详细论述。
1新生儿窒息的病因分析
新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩过程密切相关。凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因都会造成胎儿缺氧而引起窒息[6]。①胎儿窘迫：新生儿窒息中70%患儿是由于宫内窘迫所致，多见于母体高血压、严重贫血、过期妊娠、肝病、产程延长等。母体自身血液含氧量低下是导致胎儿窘迫的原因；②脐带因素：脐带绕颈、脱垂、打结等都可中断脐带血流而导致缺氧窒息，数据统计发现脐带因素导致的新生儿窒息率约为80%；③头部受损：胎儿头围过大、头盆不称、母体骨盆偏小等容易导致头位难产，胎儿头部过长时间受压导致母子气体交换受阻，继而缺氧过度而使得血pH下降[7]。研究表明胎儿血pH降低至7.2以下时33%的胎儿出生Apgar评分低于3分，胎儿血pH降低至7.1以下时66%的胎儿出生Apgar评分低于3分，胎儿血pH降低至6.9以下时不可逆宫内缺氧，100%的胎儿出生后有脑损伤[8]。出现脑水肿、脑出血、颅内压偏高将影响新生儿呼吸中枢神经系统而失去自主呼吸；④呼吸道阻塞：胎儿宫内缺氧时吸入羊水或胎粪导致肺气肿、肺不张、呼吸道阻塞等综合征，不能进行气体交换，表现为窒息；⑤胎盘功能异常：胎盘功能异常可由前置胎盘、胎盘早剥、胎盘钙化等因素引起，并使得物质交换能力下降，引起血液灌注、供氧不足，临产时胎儿难以适应子宫强烈收缩而出现缺氧窒息。82%的中度窒息胎儿存在产前胎盘功能低下[9]；⑥剖宫产因素：剖宫产时仰卧位会增加子宫压迫下腔静脉，出现低血压综合症而诱发宫内缺氧、缺血。研究报道剖宫产中切开子宫肌层与胎儿完全分娩出的时间过长（超过150s）也可导致新生儿出现窒息[10]。
2新生儿窒息复苏现状
美国儿科学会1996年制定了新生儿窒息确诊标准：①脐带动脉血出现代谢性、混合型严重酸中毒，且pH在7以下；②新生儿Apgar评分在0~3分且持续5min以上；③伴随有惊厥、昏迷、肌张力低下等神经系统紊乱表现；④多脏器损伤[5]。同时还制定了标准的新生儿窒息复苏方案：①A（airway）：清理呼吸道；②B（breathing）：建立呼吸；③C（circulation）：维持循环；④D（drugs）：药物治疗；⑤E（evaluation）：评估呼吸、心率等，全程遵循评估决策程序，指导完成复苏操作。
2.1早期预测及准备产前通过辅助检查评估胎儿分娩危险性，做好仪器设备、人员、物品等抢救准备，包括一次性吸痰器、负压吸引器、通气气囊、通气面罩、湿化瓶、供养设备、气管插管、喉镜、辐射式新生儿抢救台等，维持产房温度在26℃~28℃，准备碳酸氢钠（5%）、生理盐水、平衡液、纳络酮、肾上腺素（0.01%）、等药品。
2.2及时准确的复苏抢救新生儿窒息要争分夺秒，要迅速、准确、及时，严格按照标准ABCDE复苏方案实施抢救，迅速开放气道、保持呼吸畅通、建立呼吸并恢复循环、给予药物治疗、全程进行生命体征监护和评估。
2.2.1清理呼吸道，维持呼吸畅通快速评估新生儿呼吸、羊水、肤色、哭声、早产等，出现异常时及时擦干体表液体，降低散热，垫高肩部2~3cm，轻微仰伸颈部，摆好。轻柔的吸净口咽鼻部的黏液，避免伤及呼吸道粘膜，控制吸引时间在10s以下[11]。羊水污染患儿要通过评估其呼吸、心率、肌张力等确定新生儿活力，正常者呼吸有力、心率在100次/min以上、肌张力较好，出现上述某项异常时要迅速进行气管插管、吸净羊水及胎粪等。
2.2.2建立呼吸动作轻柔的拍打足底以刺激呼吸，无自主呼吸时立即使用氧气（100%）呼吸气囊正压通气，注意面罩放置时紧贴面部并注意不可损伤皮肤和眼睛，按压频率在40~60次/min左右，压力控制以可见胸廓动、听诊正常呼吸音为宜，30s后二次评估。心率在100次/min以下者需继续正压给氧。
2.2.3维持循环在正压通气30s后心率在60次/min以下且不再增加者要给予人工呼吸的同时胸外按压心脏[12]。选择双拇指或中示指按压法按压胸骨中下1/3位置，按压深度在前后胸直径1/3，按压频率为120次/min，控制心脏按压与人工呼吸的频率在3:1。
2.2.4药物治疗正压通气和按压胸外30s后仍处于心率小于60次/min的患儿给予0.01%肾上腺素（按0.1~0.3ml/kg）脐静脉给药或气管内滴入（按0.3~1.0ml/kg），必要时间隔5min重复1次。酸中毒患儿给予碳酸氢钠（5%）+葡萄糖注射液（5%）等量稀释后经脐带静脉注射，推注时间在5min以上，至心率达到100次/min以上或出现自主呼吸，皮肤逐渐红润，停止按压胸部，面罩给氧。持续观察治疗，警惕出现颅内出血。最后在整个复苏过程中要不间断评估新生儿呼吸、心率、皮肤等变化[13]。
3新生儿窒息护理研究进展
产前掌握产妇病史，观察其产程变化，准备齐全抢救器械与药品，选择助产技术较高的护理人员，胎头娩出后不可急于娩出胎肩。
3.1保暖护理新生儿抢救中不可忽视保暖这个环节，新生儿出生后要迅速放在远红外线保暖台上（温度控制在32℃~34℃），使用温热的干毛巾擦干全身，尽量减少散热[14]。病情趋于稳定后置于暖箱内保暖，并根据胎龄及体质量合理调节箱内温度在32℃~35℃、湿度在50%~60%，保证新生儿腋窝温度在37℃左右。
3.2氧疗护理轻度缺氧患儿可选择鼻管供氧，控制流量在每分钟0.5~1.0L。重度窒息患儿给予气管插管、吸净黏液后加压给氧，氧压可由30cmH2O缓慢降至15cmH2O，为避免肺泡破裂不可压力过大[15]。护理人员要密切观察呼吸节律、频率、深浅度以及皮肤颜色变化情况，保持患儿呼吸畅通，持续监测血氧分压，在血氧分压超过6.7KPa、pH大于7.3时可停止供氧。
3.3监护护理窒息患儿要给予24h专人监护，严密监测患儿呼吸、心率、血压、瞳孔、意识、皮肤颜色、肌张力、吸吮力以及血氧饱和度等。观察患儿心、脑、肺、肾及末梢循环是否出现异常，及早预防并发症的发生。
3.4基础护理及喂养指导基础护理：①新生儿口腔内黏膜柔嫩且血管丰富，加之唾液腺尚未发育完全，极易引发口腔溃疡及口腔炎，加重病情[16]。护理中要使用温盐水擦拭口唇，保持口腔湿润、清洁；②新生儿皮肤代谢较快，护理中要及时清除皮肤排泄物和皮脂，特别注意清洁头颈、腋窝及皮肤褶皱处，以防刺激皮肤；③要注意新生儿的脐带护理，保持脐带干燥，使用75%酒精消毒2次/d。喂养护理：为保证新生儿的正常生长发育需要，不可忽视新生儿的早期营养支持。窒息新生儿可适当延迟开奶，经1%碳酸氢钠液体洗胃2h后可先试喂10%葡萄糖水，依据患儿的吸吮和吞咽反射给予合理喂养方法，一般可选择母乳喂养、鼻饲、静脉营养等喂养方法[17]。喂养者要耐心仔细，喂养结束后抬高患儿上身，以防呕吐引起二次窒息。窒息新生儿还常常伴有器官功能受损、抵抗力下降，该时期极易发生感染及相关并发症。护理人员要严格无菌护理操作，定期消毒室内，必要时使用抗生素治疗，以防交叉感染。
4小结
新生儿窒息作为产科一种急重症，是导致新生儿伤残或死亡的重要原因，其临床发生率约为5%[18]。新生儿一旦发生窒息必须迅速进行复苏抢救，熟练掌握复苏操作、维持新生儿体温及呼吸道畅通、建立有效呼吸和循环是纠正缺氧和挽救生命的关键所在。合理的护理同样是预防并发症和后遗症、降低新生儿窒息死亡率的关键。总之，新生儿窒息重在预防，孕妇产前要加强检查，做到早发现、早干预，及时纠正窒息的产前诱因，避免发生新生儿窒息。一旦发生新生儿窒息要立即进行复苏抢救，给予科学的护理，最大限度降低窒息对患儿的损伤。
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