胺碘酮致病态窦房结综合征患者Q-T间期异常延长1例

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病历摘要

患者，女，71岁，无诱因突然出现意识不清，口唇、颜面青紫伴尿失禁于2007年8月24日入院。入院后查体：T36.3℃，P44次/分钟，R18次/分，BP104/68mmHg。神志不清，心界不大，律齐，心音弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺未闻及杂音，Holter示窦性心动过缓不齐：51次/分，最高心率：69次/分，最低心率：43次/分，间歇窦性停搏，加速的房性逸搏性心律，（部分伴不齐，部分伴室内差异性传导）QT间期异常延长，ST-T改变。心电图示：窦性心律过缓不齐，T波改变，Q-T间期入院时长达0.92秒。患者曾于入院前因心房纤颤自行口服胺碘酮0.22g/日，7～8天停用，入院当日查血离子钙为1.99mmol/L，余正常。入院后患者停服胺碘酮，静脉补钾、补镁治疗后，Q-T间期逐渐缩短，最短达0.6。

讨论

本例老年女性，因心电图示心房纤颤而选用胺碘酮，服用7天后停药，无诱因突然出现意识不清，入院时心动过缓，低钙，Q-T间期异常延长。患者排除了原发性Q-T间期延长，因无家族史，也排除了其他导致Q-T间期延长的疾病，如急性心肌梗死演变期、缺血性心肌病、二尖瓣脱垂综合征、也无先心病。胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药物，它能有效地治疗房性和室性心律失常，特别是心肌梗死、心功能衰竭和不稳定心绞痛发生危及生命的室性心律失常，胺碘酮为首选药物，应用胺碘酮后发生Q-T间期延长，这是该药发挥作用的标记，是该药延长心肌动作电位所致。本例Q-T间期异常延长为综合因素所致，患者在入院时查时血钙降低，出现电解质紊乱，以及患者高龄、心肌纤维可能弥漫的退行性变，肝肾对该药排泄功能减退，会导致药物在体内积蓄，出现心肌复极延长。因此，对高龄患者服用胺碘酮病例，应注意血钾，血钙的改变和Q-T间期，以及对于平时心电图出现窦性心动过缓，间歇心房纤颤的患者要进行Holter的检查，明确心律失常病因，及时复查心电图，不能盲目服药，对Q-T间期明显延长的患者应减少剂量或停用。

病态窦房结综合征简称病窦综合征，是由于窦房结或其周围组织原器质性病变导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合征。主要特征为窦性心动过缓，当合并快速性心律失常反复发作时称为心动过缓-心动过速综合征。

本病是在持续缓慢心律的基础上，间有短暂的窦性心律失常发作。与中青年人比较，老年患者有以下特点：①双结病变多见，窦房结病变引起显著的窦性心动过缓、窦房子组四及窦性静止，在此基础上如交界性逸搏出现较迟（≥2秒）或交界性逸搏心律缓慢（＜35次/分）或伴房室传导阻滞（AVB）者，说明病变累及窦房结和房室结，称为双结病变。老年人双结病变明显多于中青年人，提示老年患者病变广泛、病情严重。②慢-快综合征常见：老年患者在持续缓慢心律的基础上，较易出现短暂的快速心律失常（室上速、房扑、房颤），说明有心房病变，如伴有房室或束支阻滞，提示整个传导系统病变。③心、脑、肾缺血表现较突出：心律＜40次/分，常有脏器供血不足的表现，轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力减退、反应迟钝、重者发生阿斯综合征。

本病治疗困难，因为对缓慢心律缺乏有效而无不良反应的药物，使用防治快速心律失常药物又加重心律缓慢，且快速心律转为缓慢心律时心跳停顿时间较长。因此，治疗本病应注意三点：①任何提高心律的药物只能做急症处理，不宜久用。②以症状作为选择治疗方案的依据，如有不明原因的黑朦、晕厥等缺血症状，应安装人工心脏起搏器。老年人安装VVI型起搏器易发生起搏综合征，如将起搏频率调慢，尽量保持患者自己的窦性心律、能减少其发生。③安装起搏器前应避免使用抑制窦房结的药物（维拉帕米、β受体阻滞剂等）。