彩色多普勒超声在子宫切口瘢痕妊娠诊断中的应用价值

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【摘要】　目的　探讨彩色多普勒超声在子宫切口瘢痕妊娠诊断中的应用价值。方法　回顾性分析21例彩色多普勒超声诊断为子宫切口瘢痕妊娠的超声声像图表现。结果　21例切口瘢痕妊娠病例中，单纯孕囊型6例，不均质团块型11例，胎盘植入型2例，超声诊断符合率905%，误诊2例，误诊率95%。结论　彩色多普勒超声是诊断子宫切口瘢痕妊娠的最佳方法，有着重要的应用价值。

【关键词】　彩色多普勒超声；瘢痕妊娠；诊断

作者单位：225002　扬州市妇幼保健院 剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠（caesarean　scar　pregnancy，　CSP）是指胚胎着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕上的一种异位妊娠，它是剖宫产的远期并发症之一，发生率很低［1］，但由于近几年来剖宫产率的上升，医生对该病认识的重视，超声诊断水平的提高，发生率呈现上升趋势［2］。临床若在诊断不明的情况下行宫腔操作，则可引起大出血，甚至危及生命，因此子宫切口瘢痕妊娠及时准确诊断对于临床治疗有着重要价值。

1　资料与方法

11　一般资料　本组病例21例，均系本院2010年1月至2012年3月间经彩色多普勒超声诊断为子宫切口瘢痕妊娠的患者，年龄23岁～39岁，平均29岁，均有1～2次剖宫产史，所有患者均有停经史，停经时间52　d～6个月不等，伴或不伴不规则阴道流血，尿HCG阳性或血HCG升高，其中2例为在外院行人工流产术后反复阴道流血来我院就诊。

12　仪器与方法　应用GE　LOGIQ5、LOGIQ400　cL及PHILIPS　HD15诊断仪，经阴道超声探头频率为65　MHz，腹部超声探头频率35　MHz，患者取膀胱截石位，阴道探头套入无菌，放入阴道后穹窿处探查子宫、双附件及盆腔，多方向，多角度纵横扫查，仔细观察孕囊着床位置与子宫切口的关系、宫腔及宫颈管的情况，以及其周边血流滋养情况，由于受阴道探头扫查范围的限制，对于孕周过大的患者，还需结合经腹部检查。

2　结果

21例经彩色多普勒超声诊断为子宫切口瘢痕妊娠的病例中，诊断符合19例，其中2例经手术病理证实，17例保守治疗成功，其中条件合适者行B超引导下妊娠囊内注射甲氨蝶呤（MTX）进行治疗，误诊2例，均因孕囊流产下行至宫腔下段近子宫切口处，次日复查B超见孕囊继续下行，行吸宫术将其吸出。19例子宫切口瘢痕妊娠的声像图表现为：①单纯孕囊型（图1）：6例，表现为孕囊着床在子宫切口处，前壁下段可稍向外膨隆，局部肌层变薄，典型者可在此探及一完整的孕囊，内可见卵黄囊，甚至可探及胎心搏动，彩色多普勒超声可见孕囊周边短棒状或环状滋养血流来自切口瘢痕处的肌层，RI：038～062。宫腔及宫颈管内未探及孕囊，宫颈管闭合，形态正常。②不均质团块型（图2）：11例，表现为子宫下段内膜受妊娠物挤压显示不清，子宫切口瘢痕处见一不均质团块回声，可向盆腔突起，其内为高回声、低回声、无回声等杂乱分布，不均质回声团块在子宫前壁肌层呈侵润性生长，局部肌层菲薄，包块较大者仅见浆膜层甚或浆膜层中断，子宫失去正常形态呈两头小中间大的纺锤状。在本类型病例中，有2例表现为不均质蜂窝状回声团块，要注意与滋养细胞疾病鉴别，患者均因在外院人工流产术后反复阴道流血而来我院就诊。彩色多普勒超声可探及不均质团块内及周边较丰富血流信号，频谱显示为低阻滋养血流，RI：040～058。③胎盘植入型（图3）：2例，一孕22周及一孕24周瘢痕子宫孕妇超声均表现胎盘位于前壁，下缘覆盖宫颈内口，胎盘与子宫前壁下段肌层界限不清晰，胎盘后间隙消失，胎盘内存在多个无回声腔隙，即所谓“硬干酪”现象，胎盘穿透部分子宫肌层，相应部位子宫肌层未显示，彩色多普勒超声显示胎盘周围血管分布明显增多且粗而不规则。超声提示胎盘植入，胎盘前置状态。行全子宫切除术，术后病理提示为胎盘植入子宫切口瘢痕处。

3　讨论

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，病因尚不明确，目前主要认为与剖宫产术后引起的内膜受损修复不全，蜕膜基底层的缺乏，蜕膜部分或完全由疏松结缔组织替代有关。因此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血，进而危及生命［3］。Godin等［4］认为剖宫产损伤子宫内膜引起子宫内膜间质缺陷或缺乏，滋养细胞穿透瘢痕处的微小裂隙着床，侵入肌层生长，绒毛与肌层粘连植入甚至穿透子宫壁等与CSP发生有关。此外亦有可能与子宫过度收缩及子宫内膜炎有关，并提出了子宫切口瘢痕妊娠的超声诊断标准：①宫腔内未见妊娠囊。②宫颈管内未见妊娠囊。③子宫峡部前壁见妊娠囊。④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层菲薄。通过对本组病例的观察，发现该病声像图有以下特点：①宫腔下段内膜形态失常，或受压显示不清。②妊娠物呈囊状回声或不均质团块回声均着床于子宫前壁切口瘢痕处，包块大者向盆腔突起，宫颈形态正常。③子宫前壁下段切口瘢痕处肌层菲薄，有时仅见浆膜层甚或浆膜层缺如。④彩色多普勒超声示妊娠物周边血流来自子宫切口瘢痕处肌层。

在本组病例中，尤其要注意胎盘植入型这一类型，原因为孕囊早期直接着床于子宫瘢痕处，由于瘢痕极易导致蜕膜缺乏，使基底层绒毛迅速扩展侵入子宫肌层，种植肌层，形成胎盘植入。术中子宫前壁切口瘢痕处见血管怒张，呈蚯蚓状，胎盘植入前壁肌层，行全子宫切除术。平时在行产前常规超声检查时，对于瘢痕子宫妊娠一定要多加留意胎盘位置，有前壁胎盘合并前置胎盘时应高度警惕胎盘植入的可能，应用超声诊断本病可以使医师和患者有充分的思想准备和周密的产前计划指导分娩，可明显降低母婴发病率和病死率［5］。

子宫切口瘢痕妊娠虽有较特异的声像特征，但仍易与下列疾病混淆，应注意鉴别：①难免流产：孕囊可以位于宫腔下段，如本组误诊病例，但子宫前壁下段不膨大，孕囊位置会继续下行，患者会有阵发性腹痛等表现，彩色多普勒超声在孕囊周边及切口侧探及不到滋养血流频谱。②低位妊娠：孕囊着床于子宫切口上方大于1　cm处的前壁或后壁，孕囊可部分位于子宫切口处，但放大图像仔细观察，着床部位是在切口以外的子宫宫腔，并在着床部位探及到滋养血流频谱。③宫颈妊娠：孕囊着床于宫颈，与切口有一定距离，宫颈膨大，宫颈内口紧闭，彩色多普勒超声可见血流来自子宫颈肌层。④滋养细胞疾病：在葡萄胎、流产或足月产后发生，侵蚀子宫前壁下段时，可表现为肌层的不均蜂窝状回声，当病灶形成病理性动静脉瘘时，血管走行更加扭曲杂乱，并可见其内血流信号异常丰富，实验室检查血HCG异常增高。

综上所述，彩色多普勒超声是诊断子宫切口瘢痕妊娠的首选检查方法，有剖宫产史的患者再次妊娠时，进行超声检查是十分有必要的，必须注意妊娠物与子宫切口有无关系，从而为临床诊断和治疗本病提供有价值的依据，本组病例的研究表明彩色多普勒超声在子宫切口瘢痕妊娠诊断中有十分重要的应用价值。

参　考　文　献

［1］　丁霞，石钢，杨太珠剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析实用妇产科杂志，2006，22（5）：306308.

［2］　陈利琼，朱雪琼，曹华妹，等剖宫产子宫切口瘢痕妊娠16例临床分析中国妇幼保健，2010，25（25）：3562.

［3］　谢红宁妇产科超声诊断学北京：人民卫生出版社，2005：7374.

［4］　Godin　PA，　Bassil　S，Donnez　JAnectopic　pregnancy　developing　in　aprevious　caesarean　section　scarFertil　Steril，1997，67（2）：398400.

［5］　李胜利胎儿畸形产前超声诊断学北京：人民军医出版社，2009：540541.