盲肠后腹膜外位阑尾炎25例诊治分析
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2006年3月～2011年12月收治共施行阑尾切除术患者369例，其中确诊盲肠后腹膜外位阑尾炎25例。现将其诊治结果分析如下。
资料与方法
一般资料：2006年3月～2011年12月收治急、慢性阑尾炎患者25例，占同期阑尾炎患者的6.77%。年龄9～69岁，男13例，女12例。术后病理类型为慢性阑尾炎7例，急性单纯性阑尾炎2例，急性化脓性阑尾炎8例，急性坏疽性阑尾炎8例。其中并发肾周脓肿3例，髂窝脓肿2例。
手术方法：本组术前确诊肾周脓肿及髂窝脓肿共5例，均采用腹膜外入路，吸净脓腔液体后进一步寻找阑尾，逆行切除；10例采用经腹入路，确诊后沿盲肠下缘弧形切开后腹膜及垂直向上剪开外侧腹膜，游离盲肠，找到阑尾后逆行切除；5例腹腔镜探查确诊系盲肠后腹膜外位阑尾炎，但考虑阑尾炎症粘连重，勉强镜下操作困难，遂弃用镜下操作，改用腹膜外入路手工操作，找到阑尾后逆行切除；另5例腹腔镜下完成手术。用电凝钩沿盲肠下缘弧形电凝切开后腹膜及垂直向上切开外侧腹膜，用分离钳及吸引器钝性分离腹膜后间隙，沿结肠带寻找阑尾。先在阑尾系膜根部戳一小孔，自阑尾系膜根部戳孔上可吸收夹结扎阑尾根部，阑尾根部稍远端丝线结扎。在可吸收夹与结扎线间剪断阑尾。紧张阑尾系膜，弯抓钳夹闭阑尾系膜动脉电凝，松开弯抓钳，用电凝钩边电凝边断阑尾系膜，完成逆行阑尾切除。阑尾标本的取出采用Saad［1］的操作技术。术中预留阑尾标本尾线，抓钳提阑尾标本尾线经左下腹10mm Trocar送出体外后于直视下拖出阑尾标本。不常规冲洗腹、盆腔及腹膜后间隙，不常规留置引流管。如果肾周、髂窝污染较严重和(或)阑尾根部坏疽穿孔，残端关闭不满意，疑有残端漏可能，则以温热生理盐水冲洗肾周及右髂窝，吸净，喷洒生物蛋白胶，在阑尾残端附近留置直径5mm硅胶管，从腹膜外引出固定，避免经腹腔引出污染腹腔。
结 果
本组并发切口感染2例，经二期缝合后痊愈。并发术后早期炎性肠粘连1例，经禁食，加强抗炎及对症处理后痊愈。无阑尾残端漏，无肠间、盆腔脓肿，无切口疝发生。
讨 论
盲肠后腹膜外位阑尾炎大多有右下腹痛或转移性右下腹痛、胃肠道症状、全身炎症反应等普通阑尾炎共有的症状。也多有血白细胞计数增高。但盲肠后腹膜外位阑尾炎术前大多不能确诊，有一种全身症状及白细胞计数升高与体征不相符合的感觉。阑尾固定在腹后壁上，因位置较深，后腹膜痛觉不敏感，炎症波及影响前腹膜少，右下腹压痛不明显或右下腹压痛深在。腰大肌试验阳性，可能出现Thoma’s氏征阳性。合并肾周、髂窝脓肿等腹膜后感染，肾周、腹股沟上外方常有触痛，相应部位局部隆起，可扪及硬结、肿块，或有波动感，髋关节屈曲。此时B超可查出肾周或髂窝脓腔，诊断性穿刺可吸出脓液。腹膜后感染如波及肾、输尿管，患者可出现尿路刺激征，尿常规可见红细胞、白细胞甚或脓细胞。
术中探查腹腔局部所见与全身“剧烈”炎症反应及白细胞计数升高不相符合。腹腔渗出、粘连等炎症反应较术前估计为轻，甚至盲肠周围“非常干净”。沿回、结肠交汇部或结肠带交汇部找不到阑尾，或勉强找到阑尾根部，但按常规方式不能提起阑尾，需打开后腹膜才能“扪及”或“全程暴露”阑尾。阑尾缺乏浆膜层。本组有3例肾周脓肿，2例右髂窝脓肿，行腹膜外入路，吸干脓腔液体，进一步探查才发现均系阑尾坏疽穿孔所致。
理论上盲肠后腹膜外位阑尾炎手术首推腹膜外入路。但术前能确诊此特殊类型阑尾炎者微乎其微，术前即考虑选择此手术入路几乎不可能。有3例肾周脓肿，2例右髂窝脓肿行腹膜外入路，吸干脓腔液体后进一步探查后才明确系盲肠后腹膜外位急性坏疽阑尾炎并穿孔所致，确诊后追加阑尾切除术。有5例拟行腹腔镜下阑尾切除术，术中探查高度怀疑盲肠后腹膜外位阑尾炎，因炎症粘连重，镜下操作困难，停用腹腔镜手术，改用腹膜外入路人工操作顺利施行阑尾切除术。有10例经腹入路，行右下腹斜切口或腹直肌外缘切口，开腹后所见符合盲肠后腹膜外位阑尾炎征象，沿盲肠下缘弧形切开后腹膜及垂直向上剪开外侧腹膜，游离盲肠，找到阑尾施行逆行阑尾切除术。另5例行腹腔镜下阑尾切除术，用分离钳及吸引器钝性分离腹膜后间隙，少用电凝钩直接离断，以防损伤腹膜后重要组织。
不管是经腹或腹膜外入路，还是腹腔镜下操作，手术过程中要特别注意避免损伤输尿管，尤其是阑尾已变形与腰大肌粘连时更要辨认清楚。
盲肠后腹膜外位阑尾炎最常见的并发症为腹膜后间隙感染。向上蔓延形成腰部脓肿或肾周脓肿，向下蔓延形成髂窝脓肿。也见有形成股部脓肿和臀部脓肿的报道。一旦脓肿形成，右下腹腹膜外入路引流为最佳途径。可避免腹腔内弥漫感染，避免肠间脓肿及盆腔脓肿形成，减少肠粘连及切口疝的发生。
值得一提的是，腹腔镜技术兼具微创性、诊断性、治疗性。其容易寻找阑尾，不受患者年龄、肥胖及阑尾位置影响，对异位阑尾或有合并症者更能显示其优点［2］。对于腹膜后位阑尾的处理要比开腹方便［3］。腹腔镜对于准确地选择再开腹手术切口，可谓有的放矢。急诊腹腔镜探查可以有效提高急腹症的确诊率［4］。本组有5例正是腹腔镜探查明确后准确地选择腹膜外切口，避免了腹腔内污染及切口疝的发生。如果行腹腔镜探查后，不能继续行腹腔镜手术而改开腹手术，脐部腔镜检查孔几乎对机体无损害。但腹腔镜下行盲肠后腹膜外位阑尾切除术要慎重。遇炎症粘连重，处理确实困难者应果断中转经腹膜外入路人工手术，强行镜下操作可能招致盲肠漏等严重并发症。本组并发切口感染2例，经二期缝合后痊愈。并发术后早期炎性肠粘连1例，经禁食，加强抗炎及对症处理后痊愈。
参考文献
1 Saad M.Fishemans,techniquc,introducing a novel mecthod for using the umbilical port for removal of appendix during laparoscopy appendectomy［J］.Surg Laparose Endose Percutan Tech,2007,17(5):422-424.
2 杨明川.电视腹腔镜阑尾切除术1114例报告［J］.中国微创外科杂志,2003,3(1):76.
3 舒柏荣,张克难,聂传庚,等.腹腔镜阑尾切除术1261例报告［J］.腹腔镜外科杂志,2002,7(1):38-39.
4 劳景茂,何文海.腹腔镜用于急腹症腹腔探查的分析［J］.广西医学,2008,30(7):1051-1053.