腹部切口应用改进的减张缩合方法58例诊治分析

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摘要：目的 应用改进的减张缝合方法，提高术后因腹腔压力高、污染切口等一期愈合及术后切口裂开再次缝合患者的切口愈合率，降低切口减张缝合术的并发症。

方法 对朝阳市第二医院2005～2013年收治的腹部手术58例患者，应用改进的减张缩合方法愈合情况进行回顾提分析。结果 改进的减张缝合手术方法，31例患者切口一期愈合，27例术后切口裂开患者切口二期愈合，无切口再次裂开，切口感染，皮缘割裂，腹腔内脏器割裂等发症发生。结论 腹部术后对可能发生切口裂开及术后切口裂开的患者，应用改进的减张缝合方法，操作简单，降低了传统减张缩合术后并发症，切口愈合率高，效果确切，值得临床推广。

关键词：腹部切口裂开；改进减张缝合方法

近年来随着人们生水活平的提高，肥胖，糖尿患者群比例增加，中国老化社会的步入，对于腹部手术后切口缝合及愈合提出越来越高要求，在相对传统的手术切口选择，缝合方式我们已有很大改进，但对于术后预防手术切口裂开及术后有切口裂开的患者，减张缝合仍采用传统的方式。我院于2005～2013年对腹部手术58例患者采用改进的减张缩合方法的治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 男34例，女24例，年龄：2～94岁，平均51.2岁，伴有糖尿病、肝硬化腹水，贫血、营养不良、肺内感染等疾病35例，肝脏、胰腺、胃肠道恶性肿瘤41例、良性病变17例。其中择期手术37例，急诊手术21例。急诊手术中：肠梗阻10例、消化道穿孔5例，胆道感染4例、腹部严重创伤肝、胰腺损伤各1例。

1.2方法 传统减张缝合：腹膜和腹直肌后鞘一层连续缝合后，用组织钳或有齿镊将创缘提起，距切口2～3cm处用大弯三角针穿以10号粗丝线，合成线或不锈钢丝自皮肤进针，从腹直肌后鞘前方穿出，缝针再由对侧对相应部位穿出，然后将缝线穿过一段小橡皮管，以此做垫，防止缝线割裂皮肤，每间隔3～4cm缝合1针，一般缝3～5针，用不吸收线逐层缝合腹直肌前鞘及皮肤，最后将减张缝合线收紧打结。我院在传统的减张缩合技术基础上采用了硅胶管套入方法来保护切口皮缘及腹腔内脏器。在距切口缘2～4cm处做0.3～0.5小切口，于腹膜外全层入硅胶管（脑科常用的8-10号硅胶引流管）由对侧引出，保证硅胶管完整，再用10号、双10号丝线或细钢丝穿入胶管。对于切口裂开二次缝合，根据切口感染水肿等情况，清除坏死组织后如肌肉后鞘、腹膜水肿易撕裂或缺如的可行全层置入硅胶管（注意保护切口下腹腔内脏器），对于感染重、坏死组织多、可能积液的切口或已形成切口下积液的切口，在切口内置入持续低负压引流管。再用不吸收线逐层缝合腹直肌前鞘及皮肤，最后将减张缝合线收紧打结，注意减张缝合不应打结过紧，以免局部血供受累，引起水肿甚至组织坏死，建议应用细的钢丝，可以根据切口张力大小，术中术后收紧或放松。切口愈合后，拆除时一定要先把钢丝拉直，其一侧断端先收入胶管腔内2cm以上，再由对侧连同硅胶管拔出或先拔出钢丝再拔出胶管，避免钢丝断端损伤腹腔内脏器。

2 病因

2.1切口感染 切口感染可使一些腹壁组织坏死而形成薄弱区或缺损，这是切口裂开发病率中最重要的原因。由感染引起者占总数的50%。

2.2引流物留置 留置引流物的腹部手术，多数已有感染因素存在，当引流物选择或留置不当时，可使引流不畅而加重组织损害程度或延长引流物留置时间，为切口裂开提供发病机会。

2.3切口的选择 进行纵行切口的腹部手术之后发生切口疝的概率较高。做纵行切口时支配腹壁肌的肋间神经被切断。（中线切口和旁正中切口可避免）当切口长而3支以上神经被切断时，往往造成切口内侧腹肌萎缩无力而诱发切口疝。特别是下腹部直切口因腹直肌后鞘缺如而承受较大压力，更容易发生切口裂开。前后两次手术用相隔一定距离而平行的纵行切口时，两切口之间的肌萎缩更明显。此外，除腹直肌外，腹部各肌、腱膜、筋膜和腹直肌鞘的纤维基本都是横向走行的，被纵行切口切断的这些组织在缝合时很容易顺纤维方向被缝线割裂而出现裂口。即使当时已愈合，在尚未完全愈合之前，仍可使腹壁局部抗力下降。腹直肌虽不受这一影响，但腹壁肋间神经切断有损其强度。（腹）白线血供较差，且脐上段因两侧腹直肌内缘有一定距离而缺乏保护，故上腹部中线切口仍有并发切口裂开者。

2.4手术基本操作 粗糙而不规范的操作常是引起切口裂开的原因。

2.5麻醉配合和手术后护理 满意的肌松情况下腹部切口缝合效果最好。麻醉过浅使创缘难以拉拢，内脏不能静置腹内而干扰切口的缝合，此时也容易发生各种操作失误。气管内吸痰致强烈的咳嗽反应，造成缝合困难或已缝合的内层发生裂开。手术后肠麻痹引起腹胀、呼吸道感染和恶心呕吐，腹肌的牵扯也是导致切口裂开的诱因。

2.6切口愈合不良 发生切口愈合不良的原因很多，如切口内血肿、肥胖、老龄、营养不良、腹内压过高、腹水、腹壁相对薄弱或某些药物（如皮质激素、免疫抑制药、抗凝药等）及疾病（糖尿病、器官功能不全与衰竭、黄疸）。切口愈合不良是腹壁切口裂开发生的一个重要因素。

3 结果

应用改进减张缝合方法的患者，一般术后根据切口积液引流情况5～10d拔出负压引流管，平均7d。减张缝合根据切口愈合情况， 15～28d拔出，平均21d。经过此方法处置患者切口全部愈合，无因感染，营养状况差，体弱、腹腔内压力高等因素而再次裂开，无因缝线而至皮缘割裂，、腔内脏器割裂至肠瘘、切口疝等并发症发生。

4 结论

腹壁有保护和支持腹内脏器、参与呼吸和身躯运动及产生腹压以利于咳嗽，排等功能。较大的腹壁切口避免不了对肌肉、血管和神经的损伤，导致肌肉萎缩和腹壁软弱，影响切口愈合。手术切口裂开的原因是全身性因素及局部因素综合作用结果。全身因素主要为全身性疾病和营养不良，如贫血、年老体弱、糖尿病、肝硬腹水、肾功能不全、恶性肿瘤、术前后放化疗，局部因素主要为使用电刀不当，缝合技术欠佳，麻醉不满意致切口张力过大，缝合时撕裂腹膜，切口血肿和化脓感染等，术后发生肺内感染，腹腔感染等并发症，出现咳嗽、呕吐及肠梗阻、肠麻痹等，使腹腔内压力增加，都会影响切口愈合。手术切口裂开常发生手术后3～9d一般7d左右，是腹部手术严重并发症之一。分为完全和部分性裂开，后者除皮肤完整外，深层组织全部裂开，如皮肤能顺利愈合，则后期形成切口疝。所以对于术后预防手术切口裂开及术后有切口裂开的患者，无论是完全还是部分性，无论是感染与否均应行手术二次减张缝合。

传统的减张缩合受到切口大小、张力、清除坏死组织的多少、感染、水肿及腹膜完整程度限制，且减张缝合后，腹内压力增加，暴露于组织中的缝线造成组织的割裂感染，至减张松动，切口裂开可能，甚至割裂腹膜及腹肌后鞘至腹膜内脏器割裂如肠管卡压割裂至肠瘘发生，不仅增加患者痛苦，身心造成伤害，也延长住院时间，增加了住院费用。

改进的减张缝合方法，不受切口情况及腹压的限制，把减张缝合集中一点的力量均匀分散到胶管壁接触的组织平面上，不会造成缝线对组织的割裂，最大限度的保护了切口皮缘、肌肉、前后鞘、腹膜及腹腔内脏器。我们建议此方法应用细钢丝不仅保障了切口的拉力，且可根据手术后腹压增加情况，适当调节钢丝的松紧度来调节切口张力，拆除时在胶管保护下拔除，不用担心对周围组织造成伤害。此种改进的减张缝合方法不仅适于术后预防切口裂开的患者，亦适用于术后切口裂开患者的二次缝合，其操作简单，降低了传统减张缝合术后的并发症，切口愈合率达到了100%，效果确切，值得临床推广。

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