护理干预对动静脉造瘘成功率的影响
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[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）03（c）-125-02
血液透析作为终末期肾功能衰竭最主要的治疗方法之一，在临床上已经得到了广泛的应用。而自体动静脉内瘘是维持性血液透析病人最理想的血管通路，它安全，方便，穿刺成功率高，能减轻病人痛苦，而且血流量大，透析效果好，因此，对于慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的病人进行动静脉造瘘，建立一个通畅的动静脉内瘘，进行维持性血液透析尤为重要。我们通过实施护理干预，提高了动静脉造瘘成功率，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取2005年9月~2007年8月在我院住院治疗的终末期肾功能衰竭患者28例，其原发病分别是：慢性肾小球肾炎13例，糖尿病肾病7例，狼疮性肾炎5例，多囊肾3例。男21例，女7例，平均年龄（37.62±7.80）岁。
1.2 手术方法
本组均采用外科手术将桡动脉与头静脉作直接吻合。吻合方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。吻合法有两种，缝合法：可采用连续缝合或间断缝合；钛轮钉法：适用于动静脉口径相差比较小的患者，一般采用直径2.5～3.0 mm的钛轮钉，吻合后瘘管成熟相对较快，可以保持瘘口较大的血流量。对28例需要进行动静脉造瘘的患者，根据患者的不同情况，我们设专人负责实施全程护理干预。
1.3结果
28例动静脉内瘘造瘘者均于术后4~6周开始使用，使用有效率达100%。
2护理干预措施
2.1术前护理
2.1.1术前准备注意以下几点，①教育患者保护好造瘘侧手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺、输液和测量血压。②血管发育欠佳的患者嘱其进行握力训练，定时握橡胶圈等，以促使血管发育，有利于血管吻合，以利手术顺利进行。③平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。④术前1 d做好双侧前臂腕关节以上皮肤清洁，用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲，对于汗毛较长的患者，需刮除造瘘侧手臂的汗毛。⑤协助患者完善各项术前检查，详细询问患者的药物过敏史，做抗生素试验。了解患者双手优势侧，一般选择非优势侧进行手术，维护术侧血管及皮肤的完整性，禁止在术侧前臂表面皮肤行任何针刺、输液或置管。
2.1.2心理护理术前患者会产生较强的心理反应，有焦虑的存在。有调查表明，系统的术前教育和详细、具体的术前指导是一种重要且有效的护理手段，能够减轻患者焦虑心理[1]。术前应向患者讲清手术过程，详细介绍手术目的、方法、安全性及术中注意事项等，消除患者的紧张和焦虑情绪。
2.2术后护理
2.2.1一般护理观察术侧敷料有无渗血，教育患者保持术侧肢体干燥。术后24 h内密切观察全身情况。观察患者心率、心律、呼吸是否改变，询问患者是否有胸闷、心悸，如有变化应及时向医生汇报，及时处理。
2.2.2术侧肢体的护理动静脉内瘘形成后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利静脉回流，减少内瘘侧手臂的肿胀。遇有自我约束能力差的患者，用硬纸板固定腕关节上下，避免肢体过度屈曲带来的血流不畅。
2.2.3内瘘口的观察与护理教育患者手术侧上肢在24 h内严禁加压，用力，腕部避免过度屈曲，测量血压应在对侧上肢。听诊吻合处有无吹风样血管杂音，如听不到杂音应及时报告医生进行再通处理，如6 h内得到有效处理，其再通率最高。
2.2.4配合用药的护理对血液处于高凝状态的患者使用抗凝药，低分子肝素钙5 000 U脐周皮下注射qd，停用促红细胞生成素。术后72 h内保持有效循环血容量，维持血压不要过低，一般在140/90 mmHg左右，血压过低者，用5%葡萄糖250 ml+多巴胺20~40 mg以10~20滴/min静脉滴注，保持吻合口足够的动脉压，以防凝堵，因此，必须及时监测血压，使血压维持于上述水平。
2.2.5术后宣教告知患者保持内瘘侧手臂的清洁，并保持敷料清洁干燥,防止敷料潮湿，引起伤口感染。防止造瘘侧手臂受压，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴饰物。教会患者自行判断内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3~4次，每次持续10~15 min，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，2~3次/d，5~10 min/次，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身条件，手术情况及术后患者的配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功地穿刺，提供足够的血流量时才算成熟，成熟时间一般至少需要1个月，最好在成形术后3~4个月后再使用。
3讨论
动静脉内瘘是血液透析患者进行正常透析的生命线，具有安全、有效、感染机会少、使用期限长、血栓发生率低的特点，从而成为目前最好的血管通道，它的充盈与否，直接关系到透析时的血流量，进而影响到透析的质量。血液透析是目前尿毒症患者最常用最重要的血液净化方式，随着社会发展和医学模式的改变，血液透析患者治疗的目的，不只是为了延长患者的生命，更重要的是提高患者的生活质量。若因动静脉内瘘闭塞，患者又需重新建立临时血管通路和重新做动静脉内瘘术，既增加了患者的痛苦，又增加了患者的经济负担。因此科学合理的护理对巩固手术疗效、保证患者康复起到不可忽视的重要作用。护士必须严密观察，及时发现，及时处理。内科的常规护理方法已达不到对造瘘患者护理的目的，容易造成造瘘失败。因此必须通过加强对患者及其家属的宣教，实施有效的护理干预，提高患者的认知度，使其掌握造瘘前后的血管保护等护理手段，才能大大提高动静脉造瘘的成功率，也对血液透析患者远期生存质量的提高有明显的促进作用。
[参考文献]
[1]秦洁，陈安萍，王莹.经桡动脉冠状动脉造影术的护理进展[J].实用护理杂志，2006，22（4A）：73-74.
（收稿日期：2008-01-07）