腹腔镜手术对卵巢囊肿患者应激代谢的影响
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【摘要】 目的 评估腹腔镜和开腹手术对卵巢囊肿患者机体应激及代谢的影响。方法 以随机方式分为腹腔镜组和开腹手术组。分别检测术前24 h、术后24 h和术后72 h血清中肝酶及甲状腺激素、皮质醇的改变。比较二组变化。结果 （1）手术后血皮质醇升高，但是手术后24 h皮质醇腹腔镜组较开腹手术组变化不显著，两组术后72 h都回复到术前水平。（2）腹腔镜组手术前后甲状腺相关激素反应轻、恢复快，在术后72 h又恢复术前水平。激素水平在开腹组变化较大，FT3术后72 h未达到术前水平。（3）肝酶对二组影响不大。（4）两组的手术时间和失血量基本相似。结论 腹腔镜手术较开腹手术对机体的应激及代谢的影响小，腹腔镜手术是卵巢囊肿患者有效安全损伤少的治疗方法。
【关键词】 开腹手术; 腹腔镜手术; 代谢; 应激
The study about effect on stress and metabolism for laparoscopic ovarian cyst surgery *LU Yi-xia,LE Ai-wen,WANG Zhong-hai.*Chaonan People's Hospital of Shantou City，Shantou City 515144，China
【Abstract】 Objective To assess metabolism and body stress of laparoscopic and open surgery for ovarian cysts patient.Methods We randomly divided patients into the laparoscopic group and open surgery group. We detected serum liver enzymes and thyroid hormones, cortisol changes 24 h before operation, 24 h,72 h after surgery. The changes in two groups were compared.Results （1） The serum cortisol was elevated after 24 h after surgery. The change 24 h postoperative was not significant difference between two groups, the serum cortisol was returned to preoperative levels after 72 h postoperative. （2）The thyroid hormone before and after surgery was response to light and quick which recovered the preoperative level72h after surgery in laparoscopic group. The change in hormone levels in laparoscopic group was larger in the open surgery group, FT3 did not reach the preoperative level 72h after surgery. （3）The liver enzymes had little effect on the two groups. （4） The operative time and blood loss were similar in the two groups.Conclusion The metabolism and body stress is smaller effect on laparoscopic surgery than open surgery, laparoscopic surgery is effective、safe and less damage in patients with ovarian cysts.
【Key words】 Open surgery; Laparoscopic surgery; Metabolic; Stress
1987年3月Mouret完成了第一例腹腔镜胆囊切除术（LC），近10年在妇科领域腹腔镜飞速发展，卵巢囊肿的治疗由创伤较大的开腹手术逐渐被微创的腹腔镜手术替代。由于腹腔镜手术具有微创、外观美、恢复快等序列优点，可是腹腔镜手术对于机体代谢和应激的影响仍存有争议，因此为探讨腹腔镜卵巢囊肿手术对机体的影响，本研究选取了甲状腺相关激素；应激相关激素――皮质醇；肝功能指标――肝酶等为研究指标，探讨腹腔镜治疗卵巢囊肿对机体代谢和应激的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 临床资料来自2009年10月～2010年11月，本院妇科住院的卵巢囊肿患者。其中腹腔镜手术组72例，开腹手术组60例。准入标准:年龄在17～46岁;根据术前病史、症状、体征和辅助检查能够初步诊断为卵巢囊肿;术后病理确诊为卵巢囊肿（排外恶性）;没有明显脏器损害，能够耐受手术;术前1个月内没有使用与机体代谢和内分泌有关药物。有两项或两项以上符合下述者都归入开腹手术组：（1）检查术前包块直径>9 cm;（2）既往有2次或以上开腹手术史;（3）患者有强烈愿望要求开腹手术。术前检查包块直径
1.2 检测指标 皮质醇、甲状腺相关激素（FT4、FT3、TSH）、肝脏转氨酶（ALT、AST），手术前后皮质醇和甲状腺相关激素（FT4、FT3、TSH）测定。
1.3 测定方法
1.3.1 采用放射免疫分析方法。以Bi/BO为纵坐标，横坐标为标准品浓度，画出标准曲线，得出相应浓度。
1.3.2 肝脏转氨酶的测定 手术前后抽血送至本院检验科,日立7600自动生化检测仪连续检测。
1.4 统计学处理 两组计量资料用均数士标准差（x±s）表示，用SPSS 13.0软件来作统计分析,两组间均数比较采用t检验，不同时间点组内比较采用配对资料t检验。χ2检验分析计数资料。以P
2 结果
2.1 两组样本一般资料比较 从表1发现开腹组和腹腔镜组在生育史、年龄、手术方式及病情等方面比较后均无统计学意义,说明两样本具有可比性。
表1 两组患者一般情况比较
2.2 开腹手术、腹腔镜手术前后患者皮质醇比较，详细见表2。皮质醇的比较:腹腔镜与开腹组皮质醇水平术前没有明显差别,术后24 h腹腔镜组升高不显著,然而开腹组升高却明显;两组术后72 h恢复到术前水平,两组间没有明显差异。
表2 手术前后皮质醇水平比较（ng/ml）
2.3 手术前后甲状腺相关激素（FT4、FT3、TSH）水平比较，详细见表3、4、5。
表3 手术前后FT3水平（pmol/L）
表4 手术前后FT4水平（pmol/L）
表5 手术前后TSH水平（uIU/ml）
腹腔镜组与开腹组术前FT4、FT3、TSH比较均没有显着差异。术后24 h FT3、FT4水平开腹组均下降比较快;术后72 h，FT4达到术前水平，FT3仍然没有回到术前水平。腹腔镜组术后24 h FT3下降，FT4下降不明显，比开腹组同时点高。TSH术后24 h二组均下降，术后72 h又上升，但在各时点改变均不显著。
2.4 手术前后肝酶（ALT、AST）水平比较，术前及术后各时点ALT、AST浓度差异无显著性。详见表6、7。
2.5 两组手术（腹腔镜、开腹手术）术中情况比较，见表8。
表6 手术前后ALT水平（U/L）
表7 手术前后AST水平（U/L）
表8 出血量与手术时间比较
注：腹腔镜组与开腹组手术操作时间和术中出血量上无明显差异
3 讨论
有学者发现随着腹内压增加到一定值，可以导致某些主要组织器官的缺血及再灌注损伤，从而导致代谢及应激改变。早期儿茶酚胺增加，随后肾上腺皮质功能产生改变，皮质醇在大手术时升高急剧，并且术后维持高浓度［1］。肾上腺系统对于外界的应激可以从皮质醇水平变化反映出。开腹手术组血皮质醇浓度更为明显。
术后皮质醇浓度在腹腔镜组轻微升高，且无统计学意义,并且术后72 h回归到术前水平。开腹手术组手术前后皮质醇浓度改变则为明显应激反应过程。而皮质醇变化在腹腔镜手术组较慢，尽管她们变化趋势一致，可变化的程度和恢复的时间在腹腔镜手术组低于开腹手术组，与很多学者结果相符［2］。研究发现腹腔镜手术和开腹手术在术后24 h皮质醇浓度达到峰值［3］，腹腔镜手术组术后应激激素、血糖明显低于开腹手术组［1］。特别是需要手术治疗卵巢囊肿患者，在手术后一方面接受外界刺激，即从另一个角度上解除了术前的一种应激，所以术后72 h皮质醇较术前24 h略低。
皮质醇通过调整全身应激系统从而加强机体抵抗力，手术前后TSH、FT3、FT4的改化，间接反映组织器官代谢功能情况。从表3、4、5可以看出腹腔镜手术和开腹手术对甲状腺相关激素有影响，开腹组的波动比腹腔镜组明显。在两组FT3术后24 h均下降，表明手术对于甲状腺有干扰;腹腔镜组FT3术后72 h能回到术前水平，而开腹组没有恢复，开腹组甲状腺功能比腹腔镜组恢复晚。FT3比FT4生理功能活跃，本实验中发现在变化趋势上比FT4迅速。开腹手术变化明显，恢复较慢。表明腹腔镜手术对于机体代谢平稳有着明显优势。在受到各种外界刺激时，机体一则促使糖皮质激素的大量分泌，增加机体抵抗力，其次机体其他内分泌相关改变。机体在外界刺激下，甲状腺功能先抑制,后因为外界刺激减小,又逐渐恢复。
肝功能受损的特异性指标是ALT、AST。腹腔镜手术对到肝脏影响较小。研究发现CO2气腹压力在12 mm Hg下，肝血流变化不明显，而变化≤20°且CO2气腹压力≤15 mm Hg时肝脏血流变化不大［4，5］。Latimer ［6］认为CO2气腹压≤12 mm Hg,肠系膜动脉血流、门脉血流量随气腹压上高而增加，当CO2气腹压≤16 mm Hg内脏血流无下降。Koksal等［7］认为随气腹压力上升，门静脉血流量减少。Torres等［8］指出导致肝功能改变主要原因是气腹，肝脏由于门静脉、肝动脉系统血供,对低血流灌注和缺氧时反映非常灵敏。腹内压（IAP）快速增加压迫血管和腹内脏器，从而使肝血流量减少。
本研究ALT、AST变化不明显，可能原因有:（1）卵巢囊肿操作时间相对较短，刺激时间不长。（2）CO2气腹压
参 考 文 献
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（收稿日期：2011-03-23）