四天里的五次爆炸

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2013年3月29日和4月1日，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司先后发生两次重特大瓦斯爆炸事故，造成53人死亡，20人受伤，惨痛的事故后果令人震惊。

2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司（以下简称“八宝煤矿”）发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。4月1日，该矿擅自违规安排人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元。前后共造成53人死亡，20人受伤。这是一起本来可以避免伤亡的事故，但是在关键时刻，关键人物在权衡财产和生命的重量时，迷失了方向，触碰了“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。

接二连三的瓦斯爆炸

八宝煤矿采用立井开拓，共有5个井筒，发生事故前有5个生产采区（其中1个综采区和4个水采区），事故采区为-416采区。

第一次爆炸

2013年3月28日16时左右，-416采区附近采空区发生瓦斯爆炸，该矿采取了在-416采区-380石门密闭外再加一道密闭，以及新构筑-315石门密闭两项措施。

第二次爆炸

29日14时55分，-416采区附近采空区发生第二次瓦斯爆炸，新构筑密闭被破坏；-416采区-250石门一氧化碳传感器报警，该采区人员撤出。通化矿业公司总工程师宁连江、副总工程师陈维良接到报告后，赶赴八宝煤矿，研究决定在-315、-380石门以及东一、东二、东三分层顺槽施工5处密闭。16时59分，宁连江、陈维良带领救护队员和工人，到-416采区进行密闭作业。

第三次爆炸

19时30分左右，-416采区附近采空区发生第三次瓦斯爆炸，作业人员慌乱中撤至井底（其中有6名密闭工升井，坚决拒绝再冒险作业）。

以上3次瓦斯爆炸事故均发生在-416采区的-4164东水采工作面上区段采空区，未造成人员伤亡。第三次爆炸后，该矿不仅没有按规定上报并撤出作业人员，而且仍然继续在该区域施工密闭。21时左右，井下现场指挥人员强令施工人员再次返回实施密闭施工作业。

第四次爆炸

21时56分，事故采空区发生第四次瓦斯爆炸，该矿才通知井下停产撤人并向政府有关部门报告，此时全矿井下共有367人，共有332人自行升井和经救援升井。截至3月30日13时左右，井下搜救工作结束，事故共造成36人死亡。但当时，通化矿业公司为逃避国家调查，在明知井下死亡人数达到35人的情况下（之后有1名伤员在医院死亡），隐瞒了7名遇难人员不报，只上报了28人。

“3·29”事故搜救工作结束后，鉴于井下已无人员，且灾情严重，吉林省政府和国家安全监管总局工作组要求吉煤集团聘请省内外专家，对井下灾区进行分析，制定安全可靠的灭火方案，并决定未经省人民政府同意，任何人不得下井作业。

第五次爆炸

2013年4月1日7时50分，八宝煤矿监控人员通过传感器，发现井下-416采区一氧化碳浓度迅速升高，通化矿业公司常务副总经理王升宇违抗省政府指令，擅自决定派人员下井作业。9时20分，通化矿业公司驻矿安监处长王玉波和王清发分别带领救护队员下井，到-400大巷和-315石门实施挂风障措施，以阻挡风流，控制火情。10时12分，该区附近采空区发生第五次瓦斯爆炸，此时共有76人在井下作业，第五次爆炸又造成17人死亡、8人受伤。

至此，前后4天发生5次爆炸，共造成53人死亡，20人受伤。

事故原因和主要教训

经询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，事故调查组认定事故的直接原因是：八宝煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，-4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。

这起事故也暴露出八宝煤矿诸多安全管理问题。

安全发展理念不牢固

该企业重生产、轻安全，没有牢固树立以人为本、安全第一、生命至上的安全发展理念，没有落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，没有把矿工的生命安全放在第一位。在井下连续发生爆炸，灾情逐步恶化时，首先考虑到的不是保护矿工生命安全，而是考虑怎样减轻损失、保全矿井，逾越了“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。

安全技术管理不到位

八宝煤矿开采急倾斜、自燃煤层，防灭火方案缺乏科学论证。该矿采用采后封闭注惰气方法，防止煤层自燃发火，-416采区属急倾斜煤层（倾角55°），上下区段采空区相通，造成上部的老采空区漏风，客观上增加了采空区防火工作的难度。八宝煤矿没有采取灌浆措施，仅在封闭采空区后注过一次氮气，没有根据采空区气体变化情况及时补充注氮。由于-250石门密闭质量不合格，出现裂隙、漏风，造成向-315至-250阶段的采空区漏风，引发采空区煤炭自燃。该矿-416采区也没有按设计设置防火门，为处置火区埋下隐患。没有认真研判一氧化碳监测数据变化，分析发火趋势和征兆。更重要的是，集团公司及煤矿防灭火工作的指导思想和工作原则，就是加快推进，认为在自燃发火期内采完封闭就没事了，没有体现“防止万一”的技术原则。

应急处置不科学

该矿在井下出现险情时冒险蛮干，且有令不行、有禁不止。在连续发生3次瓦斯爆炸的情况下，仍然不按照规程要求制定方案、科学处置。没有选择在较远的进风石门打密闭，而是选择在更加靠近爆炸点附近的危险区域施工密闭。第3次瓦斯爆炸后，现场作业人员已经撤离危险区、部分工人拒绝继续冒险作业，但该矿违反《煤矿安全规程》第528条“密闭的火区中发生爆炸密闭墙被破坏时，严禁派救护队恢复密闭墙或探险，应在较远的距离重新建造密闭”的规定，现场指挥人员又强令工人返回危险区域继续作业，并从地面再次调人入井冒险作业。在没有充分准备施工材料、设备的情况下，安排大量人员同时施工5处密闭，延长了作业时间，致使人员长时间滞留危险区。面对井下随时可能发生爆炸的危险，一味地尽量缩小封闭区域，目的就是不影响工作面正常生产。在“3·29”事故抢险救援工作结束后，通化矿业公司置政府指令于不顾，在4月1日又组织76人到井下实施挂风障措施，结果发生第5次瓦斯爆炸，造成17人死亡，这是典型的有令不行、有禁不止。同时，这两次爆炸事故遇难人员中，有9名通化公司、八宝煤矿管理人员和26名救护队员，在应急处置时为什么还要带头冒险作业？为什么还要带头违反《煤矿安全规程》等法律法规？

蓄意瞒报谎报事故

“3·29”瓦斯爆炸事故发生后，通化矿业公司主要负责人在明知井下死亡人数达到35人（之后有1名伤员在医院死亡）的情况下，却向政府报告并通过新闻媒体“3·29”事故共造成28人死亡、13人受伤。在吉林省委、省政府多次强调核查遇难人数，向社会公布遇难矿工名单的情况下，吉煤集团通化公司作为一家国有重点煤矿企业，依然蓄意瞒报。经进一步调查，八宝煤矿2012年曾发生5起事故，共造成6人死亡，均通过私下向死者家属赔偿和伪造死亡证明的方式，隐瞒了事故，充分暴露出其存在侥幸心理，以及对社会监督的轻视、对法律的蔑视，性质极其恶劣。如果2012年通化公司八宝煤矿如实报告了事故，采取措施加强安全管理，2013年也许就能避免发生重特大事故；如果“3·29”事故发生后，该矿如实报告事故，严格执行政府指令，“4·1”事故也许就不会发生。

监管监察不到位

监管监察部门面对中央企业、国有大集团的非法违法生产建设行为，有时犯有“软骨病”，执法软弱无力，怕字当头，严重损害了国家和政府的权威。八宝煤矿经过改扩建，2010年12月生产能力由120万t/a提高到180万t/a。2011年12月，吉林省能源局违反《关于进一步加强煤矿建设项目安全管理的通知》“改扩建煤矿项目投产后5年内不得通过能力核定来提高生产能力”的规定，批复该矿生产能力由180万t/a提高到300万t/a。八宝煤矿据此部署了5个采区、5个采煤工作面、24个掘进工作面，但是受煤层开采条件制约，实际生产能力达不到300万t/a的水平。这也客观上造成了通化公司和八宝煤矿在应急处置时，怕大面积封闭火区，造成其他采区停产，进一步影响煤矿产量和效益。所以制定灭火方案时，首先考虑的是尽量缩小封闭区域、不影响其他采区生产。

事故带来的启示与思考

前车之覆、后车之鉴，各相关部门及煤矿企业应深刻吸取八宝煤矿连续发生两起同类型的重特大事故的惨痛教训，加强和改进煤矿安全生产工作。

牢牢坚守安全生产红线

要牢固树立以人为本、安全第一、生命至上的安全发展理念，牢固树立正确的政绩观和业绩观，认真实施安全发展战略，坚持发展以安全为前提和保障，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》。长期来讲，企业没有安全，就没有效益、就没有发展。八宝煤矿为减少损失，缩小封闭火区范围，但发生重特大事故后，不仅造成职工生命财产损失，也因最终采取注水灭火，导致了全矿井长期的停产，得不偿失。

全面普查煤矿隐蔽致灾因素

2005年以来，全国累计取缔非法煤矿5.4万处，关闭各类小煤矿1.6万余处，遗留了大量采空区，且缺少技术资料。老窑、采空区的积水、瓦斯积聚等问题，给生产煤矿留下了严重安全隐患。据不完全统计，在煤矿重大事故中，与地质条件有关的占80%。八宝煤矿就是因为采空区瓦斯爆炸，造成重大人员伤亡的。《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》已经明确要求全面普查煤矿隐蔽致灾因素，各有关方面一定要严格落实。

提高事故应急处置能力

八宝煤矿处置井下火区时违规施工密闭、强令工人冒险作业、现场应急组织混乱的沉痛教训刻骨铭心，也从侧面暴露了煤矿企业应急处置水平低下的问题。煤矿企业要加强应急队伍建设，加大应急投入，配备必要的应急物资、装备和设施，制定和完善应急预案，一旦发现险情或发生事故，要严格按照有关规程、规范和应急预案，以安全可靠的原则进行应急处置，安全有力有效地组织施救，严禁违章指挥、严禁冒险作业、严禁盲目施救。

及时如实上报事故和险情

煤矿发生事故和险情后，要及时向地方政府及有关部门报告，这既是国家法律法规的要求，也是有效控制险情、减少损失的途径。一个企业不可能具备处置各种险情的经验和能力，也没有政府强大的人力资源和设施设备。及时向政府报告事故，政府可以根据事故和灾害情况聘请专家参与救援，科学制定救援方案，确保救援安全；可以从其他企业和单位调动设备和材料，全力支持救援，提高救援效率。八宝煤矿“3·29”事故前，井下连续发生3次瓦斯爆炸，都没有上报，自己盲目冒险进行处置，最终酿成了特别重大事故。

加强国有企业属地监管

《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》和《国务院办公厅关于加强中央企业安全生产工作的通知》等文件明确要求，安全生产监管监察部门、负有安全生产监管职责的有关部门和行业管理部门，要按职责分工，对当地企业包括中央、省属企业实行安全生产监督检查和管理。但近年来，国有煤矿发生多起重特大事故表明，在一些地区对中央、省属企业的属地监管仍没有落实监管责任主体；一些落实了监管责任主体的地区，也存在对中央、省属企业不敢检查、不敢执法的困境。一方面，有关部门要按照分级、属地管理的原则，严格落实属地监管职责；另一方面，国有企业应主动接受地方政府的监督和检查，并加强所属矿井安全生产管理，特别是经营困难的企业要保证安全投入，严禁超能力下达生产指标或明显不合理的利润指标。