无张力疝修补术治疗老年腹腔沟疝20例体会

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腹股沟疝是外科常见病，传统治疗方法疝修补术创伤较大，术后近期疼痛明显，远期复发率高。无张力疝修补术创伤小、痛苦轻、康复快、复发率低，尤其是在老年腹股沟疝及复发疝的治疗中优势更为明显，现结合本组成功实施此术式的病例20例，报告如下。

资料与方法

一般资料：2004年10月～2006年7月采用无张力疝修补术治疗老年腹股沟斜疝20例，均为男性，平均年龄68岁，最大82岁，病史2个月～30年，其中复发疝4例（3例为1次复发，1例为2次复发）。病人同时患有脑梗死。

麻醉和手术：硬膜外麻醉19例，局麻1例，取常规疝切口，逐层切开，仔细止血，注意保护髂腹股沟神经，寻找疝囊并高位游离至见到腹膜前脂肪为正。若疝囊体积明显大于疝环填充物，则需将疝囊切断，近侧端用丝线连续或间断缝合。将大疝囊变成小疝囊，以能宽松容纳下疝环填充物为妥，然后和未切开的疝囊一样经疝环口还纳至腹腔。置疝环填充物，入已还纳至腹腔的疝囊，伞状的填充物必须置于疝环下，嘱病人咳嗽增加腹压后疝环填充物无突出为妥，用丝线间断缝合固定填充物于疝环周围坚韧组织6～8针，如果疝环较小，可将填充物内瓣剪去几片，在精索后置成型补片，并固定于腹横肌弓状缘，联合腱，腹股沟韧带上数针，补片的内侧端剪成圆形，置于耻骨联合上、精索下，将补片固定在距耻骨缘1～2cm的耻骨面腱膜组织上，这一操作步骤有助于防止复发。可以根据腹股沟通后壁缺损的大小对成型补片进行裁剪，然后逐层缝合，关闭切口。

结 果

疝环填充式无张力疝修补术治疗腹股沟疝安全可靠，本组虽为高龄患者，且伴有其他疾病，但手术后全部治愈，术后无切口感染、阴囊血肿、尿潴留等并发症，无明显疼痛，术后当夜无需用药止痛，术后6～8小时即可下床活动，康复快，近期随访无复发。

讨 论

以Bassini为代表的传统疝修补术是在有张力的情况下修补腹股沟通管后壁，即有张力疝修补术，以致术后近期病人疼痛明显，不能尽早离床活动。原发性腹股沟疝术后5年复发率为10%～15%，复发性腹股沟疝术后复发率＞20%，为此，人们一直在努力寻找一种可以更好地防止复发的新术式。

1945年产生了以shouldice为代表的加强腹横筋膜修补的低张力疝修补术，至1988年在加拿大一家医院共实施了18万例，术后复发率为3%，曾被认为是疝修补术的“金标准”，在欧美广泛开展，成为疝修补的首选术式。

近年来随着人工合成材料的不断改进与完善，以liohtenstein 和Rutkow为代表的采用补片及填充物治疗各种类型腹股沟疝的方法被称为无张力疝修补术，其术后原发性疝的复发率为0.1%，复发性疝为2%，被誉为20世纪疝修补术的“里程碑”。

无张力疝修补术的优点：①复发率低，传统手术复发率为10%～35%，无张力疝修补术复发率小于1%；②无张力疝修补术后疼痛轻，不需注射任何止痛药；③无张力疝修补术后活动不受限制，传统手术需术后卧床至拆线，限制增加腹压活动3个月，无张力疝修补术后6～12小时可下地活动，2～3天可正常工作生活；④减少住院天数；⑤术后并发症少，尤其是其改变传统手术用粗丝线修补缺口及腹股沟管，病人术后长期感觉术区有张力，影响工作生活的局限，实行无张力修补，术后感觉如常。另外其手术操作简单，损伤小，用时缩短，风险小。

目前无张力疝修补术可分为腹腔镜手术和开腹手术两类，前者能减轻术后疼痛，能同时检查和修补双侧腹股沟疝，对复发疝使用腹腔镜可避免经原切口再入而损伤神经或致缺血性炎；其缺点有腹腔镜相关的并发症，需全麻、费用高等，限制其广泛应用。目前认为腹腔镜疝修补术较适用于多次复发疝和双侧疝。疝环填充式无张力疝修补术是开腹无张力疝修补术术式之一。方法是将以单丝聚丙烯为原料的伞形物填充疝环内，并与疝环缝合固定。另一补片平铺在精索后加强后壁，不做缝合，故又称为无缝合修补术。

1997年9月国内开展了首例疝环填充式无张力疝修补术，此后，全国陆续开始应用此项新技术治疗腹股沟疝，临床效果满意。同时也对该术式进行了相应的技术改进，补片平铺在精索后用丝线间断固定数针，以防止补片卷曲移位导致疝复发。

我们体会开展这一技术的关键：①疝环填充物必须置于疝的深面，嘱病人咳嗽证实疝环填充物无突出，然后再缝合固定。否则，术后病人增加腹压可致疝环填充物向皮下突出产生异物感，或与置于后壁的补片接触、磨擦。②加强腹股沟管后壁的补片内侧端必须平铺在患侧耻骨联合上，并与其筋膜缝合固定，有利于防止后复发。③疝囊明显大于疝环填充物者，应将疝囊按填充物大小切断缝合，如果近端保留疝囊过小，则可导致填充物填塞不到位，填充物底边与周围组织缝合张力大，术后可能出现局部坠胀感；疝囊过大填充物则起不到分散腹腔压力的作用，远侧疝囊不必处理。④对复发疝应仔细解剖寻找腹股沟管后壁的坚韧组织，并将其与补片缝合固定；若分离过程中，疝囊破损应仔细缝合，以免填充物置入疝囊与腹腔内的确肠管粘连，引起肠梗阻。⑤严格无菌操作，确切止血，预防性应用抗生素。本组20例均为年老体弱者，未发生感染。

关于加强腹股沟管后壁的成型补片是否需要缝合固定，国内外做法不一致，我们认为如果不做固定，一定不能做广泛游离，成型补片的形状应与腹股沟管缺损大小相同，方能防止补片的卷曲移位。但复发性疝，由于局部解剖结构的变化，组织薄弱，以缝合固定为佳。总之，疝环填充式无张力疝修补术操作简便，术后无明显不适，复发率低，可尽快恢复日常生活和工作，尤其对老年人不能耐受传统手术及复发疝可作为首选术式。

参考文献

1 Rutkow IM,Robbins AW.Mesh p lug Hernia repair:a follow upreport.Surgery,1995,117:597-598.

2 马颂章,李燕清.疝环充填式无张力疝修补术.临床外科杂志,1998,6(4):234-235.