马运用补肾活血法治疗排卵障碍性不孕

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[摘要] 排卵障碍性不孕发病率逐年增高，成为妇科疾病治疗研究的热点。马主任医师在治疗排卵障碍性不孕临床中，认为与肾虚是根本病机，血瘀是一直贯穿于始终的重要因素，临床中灵活运用补肾活血法治疗排卵障碍性不孕，取得了显著疗效。治疗时马主任强调分期调经，注重患者心理调节，兼顾调整睡眠，逐渐形成了自己运用补肾活血法个体化治疗排卵障碍性不孕的特色。

[关键词] 补肾活血法；排卵障碍性不孕

马主任医师从事妇科临床、科研近30年，在生殖内分泌方面积累了丰富的经验，对排卵障碍性不孕症的治疗颇有感悟。笔者有幸随师临证，获益良多，现将马运用补肾活血法治疗排卵障碍性不孕症的体会介绍如下。

排卵障碍性不孕发病率逐年增高，文献研究发现多数医家认为排卵障碍是综合因素作用的结果，多因肾虚（肾精不足、肾阴虚、肾阳虚）、肝郁引起，在此基础上又可继发血瘀、痰湿等病理因素。常见证型有肾虚肝郁、肾虚血瘀、肾虚血瘀痰湿、肝郁血瘀等。马认为肾虚血瘀最为多见，故运用补肾活血为主治疗排卵障碍性不孕，疗效显著。

1 病因病机

1.1 与肾、冲任、气血的关系 排卵障碍性不孕西医认为是由于无排卵、不规律排卵和黄体功能不全，可以是多囊卵巢综合征（PCOS）、高催乳素血症（HPRL）、黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）、黄体功能不足（LPD）、功能失调性子宫出血（DUB）等疾病的共同表现之一。卵泡发育、成熟及正常排出是妊娠的前提。其过程与肾（肝）、冲任、气血密切相关。中医认为肾藏精，主生殖，经水出于肾，经调则子嗣。肾气盛衰对不孕症患者的调治具有决定性的作用。肝属木、藏血，主疏泄。肝肾有精血互化，“乙癸同源”之说，妇人以血为本，为正常孕育奠定了物质基础。冲为血海，任主胞胎，冲、任二脉隶属于肝肾，冲任与胞宫在经脉相互络属，与女性生殖健康、胎孕密不可分。冲任调达、气血充盛才能使胞宫完成行经、孕育的功能。妇人属阴，一生以血为用，女子的经、孕、产、乳均以气血为主，肝气调达，肝血充盈，气血相互为用。肾气盛，天癸至，十二经气血充盛，冲任二脉相资，气血灌注胞宫胞脉，促进卵泡发育及成熟，择“的候”方可顺利孕育。

1.2 肾虚与血瘀在本病中的作用 马在运用补肾活血法治疗排卵障碍性不孕中，证实肾虚血瘀是是排卵障碍性不孕根本病机[1]。随着国际现代化进程的推进，社会心理压力无处不在，由于女性自身特殊的心理、生理特点，生殖健康受到职业紧张等不良因素的影响[2]，如不孕症患者主要集中在高学历、高收入、高工作压力的人群，劳累过度，易致精气耗损，脏真元气亦虚损。肾阴肾阳为人体元阴、元阳，而卵子的发育及成熟与肾气的充盛密切相关。肾阴是卵子生长发育成熟的物质基础；肾阳的鼓动作用下卵子才能正常排出。不孕症病程长，古人有“久病入络”之说，因此不孕症在肾虚的基础上，血瘀的病理改变一直贯穿始终。《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀”。肾乃元气之根，气能行血，肾气旺则帅血行。元气不足，无力推动血行，于是气郁血滞致瘀。肾阴虚，虚热内灼炼液，营血稠滞而瘀；肾阳虚，不能温养血脉，寒凝而瘀等等。肾气、肾阴、肾阳虚均可导致血瘀；反之，血瘀血行不畅，气机郁阻，脉络瘀阻，亦可影响肾的封藏，有碍肾中精气的化生和肾阴肾阳的平衡，导致肾虚。故肾虚与血瘀互为因果，肾虚日久必致血瘀，血瘀加重肾虚[3]。故肾虚血瘀是排卵障碍性不孕的根本病机，也奠定了异病同治治疗排卵障碍性不孕的理论基础。

2 治则治法

2.1 分期调经，为孕育奠定基础 马认为分期调经，促使阴阳正常转化为孕育奠定了基础。《傅青主女科》：“女科调经尤难，盖经调则无病，不调则百病丛生”。调经种子，经调则子嗣。建立正常的月经周期，是患者恢复排卵的表现之一。月经的周期变化反映体内阴阳二气的此消彼长变化，正常妇女基础体温周期性的变化可以证明这一关系。月经周期（包括卵泡的发育过程）是阴阳此消彼长和相互转化的结果，据此调整月经周期，同时根据患者基础体温、性激素变化、B超动态监测卵泡大小及内膜发育情况。经后期（月经周期第5～11天左右）血海空虚，在肾气作用下阴血开始蓄积，治疗上应补益阴血，蓄而守之，促进卵泡生长。排卵期（月经周期第12～16天左右）盛，精血充盈，冲任气血活动加剧，卵泡成熟并排出，为重阴转阳之时，治疗应偏重活血，促进成熟卵泡排出。黄体前期（月经周期第17～28天左右）阴消阳长，血海充盈，冲气旺盛肾气渐旺，为阳长期，治宜温肾补阳之剂，以备宫暖待孕。行经期（月经周期第3～7天）重阳则开，血海充盈而溢，为重阳转阴期，主动，其势当下，以通为顺，治疗补肾活血为主。

调经善用四物汤与与《金匮要略》温经汤加减治疗，马认为灵活运用四物汤是妇科医生的临床基本功，既是补血的常用方，又是调经的基本方。马认为四物汤有补肾增癸的作用。天癸与生殖功能密切相关，而天癸的盛衰与肾密切相关。方中熟地黄为君药，补肾填精，滋阴补血，肾气盛，天癸至。现代研究证明四物汤对调节卵巢功能起着重要作用，促进卵巢颗粒细胞增殖[4]。临床加减：若兼有气郁，加柴胡、郁金、香附、乌药；血瘀重者，白芍改用赤芍，加川牛膝、益母草、泽兰、水蛭、土鳖虫；血虚有寒者者，加用肉桂、吴茱萸；血虚有热者，熟地易为生地黄，加黄芩、牡丹皮。

2.2 灵活运用补肾活血治法 马在治疗排卵障碍性不孕中，始终坚持补肾活血与个体化诊疗相结合的原则，根据不同的年龄、病种及病程来制定不同治疗方案，同时顺应月经周期，合理调整补肾与活血用药比例、药味及用量轻重等。在临证时，须谨守肾虚血瘀为病机，灵活应用补肾活血法治疗排卵障碍性不孕。如经后期是卵泡发育、成熟的重要阶段，应以补肾为主，常用紫河车、鹿角胶等，配合赤芍、丹参等活血化瘀，促进卵泡发育、成熟；排卵期是卵子排出的关键时期，应当在补肾的前提下，加重行气活血药的应用，促进卵子排出；月经量少的卵巢早衰患者则以补肾填精为主，忌肆意活血攻伐。总之，在治疗过程中，补肾活血是基本治法，但应依据病症先后、矛盾主次、病情缓急而灵活施治。

马结合多年临床经验自创补肾活血促卵汤（经后期服用）：女贞子10 g、枸杞子15 g、菟丝子15 g、桑寄生15 g、续断15 g、当归10 g、赤芍15 g、蒲黄10 g、川牛膝15 g、益母草15 g、泽兰15 g），枸杞子、女贞子滋养肾精，菟丝子、续断等温补肾阳，取阳中求阴之意，且续断《本草蒙筌》曰：“亦暖子宫，稗育妊孕”；泽兰、蒲黄、益母草、赤芍活血化瘀疏通胞络；当归活血养血，以防破血之虞；川牛膝长于活血祛瘀，引血下行，且能引药入肾，增强补肝肾，强筋骨的作用。诸药合用，共凑补肾活血之功。对于肾虚精亏患者，重用血肉有情之品，如紫河车、鹿角胶、龟板胶等；血瘀重者，则用破血逐瘀之品，如三棱、莪术、水蛭、穿山甲等。

3 注重心理疏导，调节睡眠障碍

不孕妇女经历了比常人更多的负性情绪，如焦虑、抑郁等，承受着家庭、社会等各个层面的压力。因此马治疗过程中注重患者的心理疏导，在同情、理解的基础上，缓解患者的心理压力，增加患者对战胜疾病的信心，对提高疗效具有重要意义。临证常有患者自述睡眠障碍，失眠、多梦；或者是睡后易醒或惊醒，噩梦纷纭；甚至彻夜不眠，影响正常工作和学习。马认为睡眠障碍是人体脏腑、气血、阴阳失调的一个反映，治疗应重视交通心肾，调节睡眠，遣方时辅助1～2味调节睡眠的药（如酸枣仁、夜交藤、柏子仁、百合等），疗效可事半功倍。

4 典型病例

袁某，女，30岁。初诊日期2012年10月18号。主诉：结婚4年性生活正常，未避孕2年未孕。病史：17岁初潮，周期6～7 d/40～120 d。孕0产0。自初潮起月经后期，甚至曾4个月未行经，现服用黄体酮维持月经。末次月经2012年9月21日（服黄体酮后），7 d干净，量可，色红，血块（+）。行经前后少腹、腰痛尤以左侧为甚，痛经。白带少，阴道干涩。刻下症见胸闷，嗓子哑，有痰。口干渴，唇干。纳可，眠多梦。足凉。二便常。舌红苔黄，边有瘀点。脉细数。理化检查，B超：前位，子宫大小3.0 cm×3.4 cm×2.6 cm，内膜厚度0.8 cm；右卵巢未显示，左卵巢1.8 cm×1.0 cm。内分泌6项（2012年9月23日）：促卵泡生成素（FSH）16.10 U・L-1偏高，促黄体生成素（LH）11.64 U・L-1，泌乳素（PRL）12.60 μg・L-1，雌二醇（E2）0.115 ng・L-1，孕酮（P）1.72 μg・L-1，睾酮（T）0.98 μg・L-1。 中医诊断：不孕症；月经不调。辨证分型：肾虚肝郁、冲任瘀阻。西医诊断：原发性不孕症（卵巢功能低下）。治则：滋肾柔肝、活血化瘀、调理冲任。处方：龟板10 g（先煎），鳖甲10 g（先煎），当归10 g，川芎10 g，白芍30 g，麦冬10 g，天冬10 g，五味子10 g，熟地黄20 g，山茱萸20 g，牡丹皮10 g，丹参30 g，山药20 g，桑寄生15 g，紫河车15 g，杜仲15 g，鹿角胶12 g（烊化）。1 d 2次，水煎服。中药调理1月后复诊：2012年11月22日。LMP 10月21日。诸症较前减轻。脉小滑。B超：前位，子宫大小3.0 cm×3.6 cm×2.3 cm，内膜厚度0.7 cm；右卵巢2.4 cm×1.5 cm，最大无回声1.1 cm×0.8 cm。予以补肾活血，调经促卵顺势而为，促进卵泡发育，调整子宫内环境。处方：香附15 g，郁金10 g，南沙参30 g，土鳖虫10 g，苏木10 g，路路通10 g，皂角刺10 g，王不留行10 g，金银花30 g，鹿角胶12 g（烊化），紫河车15 g，川牛膝15 g，泽兰15 g，益母草15 g，木蝴蝶6 g，阿胶10 g（烊化）。患者仍按上法调整1月余，后于2013年3月11日复诊，证实已孕，HCG 4 458.01 U・L-1。现在随访中，母亲妊娠反应较轻，胎儿发育正常。

按语：该患者17岁初潮，先天肾气不足，平素月经后期甚至闭经，B超检查子宫偏小、卵巢萎缩，因此治疗时以补先天，调后天为原则，切不可急于成功、肆意攻伐。治以补肾养血为主、参以血肉有情之品填补冲任，以期肾气盛、任脉通、太冲脉盛，月事以时下。方用四物汤、六味地黄加减以补肾养血；龟板、鳖甲、紫河车、鹿角胶均为血肉有情之品，补冲任、填精益髓；麦冬、天冬、五味子补阴津以治口干渴、唇干；杜仲、桑寄生补肾以缓腰痛。复诊时患者B超监测右侧有一卵泡正在发育，故此期予以香附、郁金、土鳖虫、苏木、路路通、皂角刺、王不留行、川牛膝、泽兰等行气活血，增加卵巢的血流供应；以鹿角胶、紫河车、阿胶填精；共同促进卵泡发育。

黄某，女，32岁。初诊：2011年11月5日。主诉：结婚2年，未避孕1年而未孕，近年来经常闭经。病史：9岁初潮。周期：5 d/30 d至半年。末次月经 2011年10月25日，5 d净，量少，色红（服黄体酮后）。婚后体重增加20 kg。刻下症见面色黄黯，纳可，眠佳。二便调。平素急躁易怒、形体肥胖。白带多，色白。舌淡红苔薄白。脉沉小。理化检查，B超：子宫大小4.8 cm×3.5 cm×2.9 cm，内膜0.8 cm；右卵巢3.4 cm×2.3 cm，左卵巢4.0 cm×1.9 cm。双卵巢内可探及大于10个无回声，右侧最大直径约0.8 cm。中医诊断：不孕症。辨证分型：肾虚肝郁，痰湿阻滞。西医诊断：不孕症（多囊卵巢综合征）。治则：补肾疏肝，活血化痰，调理冲任。处方：当归10 g，川芎10 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，香附10 g，炮姜6 g，泽兰15 g，益母草15 g，郁金10 g，吴茱萸6 g，桂枝10 g，生麻黄6 g，乳香10 g，没药10 g，黄精15 g，熟地黄20 g，茵陈30 g。复诊：2012年7月13日，末次月经6月28日，4 d净。纳可，眠佳。二便调。乏力，白带少，色黄。易困。舌淡红苔黄。脉沉细。BBT不典型双相，昨日降低。B超：子宫前位，大小5.0 cm×3.8 cm×2.8 cm，内膜0.9 cm；右卵巢2.8 cm×2.4 cm，左卵巢3.6 cm×2.4 cm。右卵巢内可见大于10个无回声，右侧最大 1.0 cm×0.8 cm；左卵泡1.7 cm×1.6 cm。处方：当归10 g，川芎10 g，赤芍15 g，丹参20 g，川牛膝15 g，香附15 g，苏木6 g，生黄芪30 g，益母草15 g，泽兰15 g，穿山甲10 g（先煎），皂角刺10 g，吴茱萸9 g，桂枝10 g，生麻黄6 g，法半夏10 g。1月后告知已怀孕，HCG 392.40 U・L-1。

按语：多囊卵巢综合征是一种发病多因素、临床表现多态性的综合征，是引起排卵障碍性不孕的主要原因。目前西医治疗本病主要通过外源性激素替代而起作用，不能从根本上整体调节人体的生殖内分泌紊乱。该患者就诊时，焦虑急躁明显，故初期治疗时注重疏肝、调情志。如此调整一段时间，至排卵期前后予以补肾活血中药穿山甲、皂角刺、丹参、川牛膝等，活血化瘀通络，有增强卵巢血供及激发排卵的功效。诸药合用，共奏补肾活血通络，助其排卵。这可能与活血药可加快卵巢局部血液循环，促进子宫、内膜生长、及卵泡生长、发育成熟、促进排卵、恢复卵巢功能等[5]。

[参考文献]

[1] 马.肾虚与排卵障碍性不孕43种因素的Logistic回归和树型分析[J].中医杂志，1998，39（12）：235.

[2] 曹泽毅.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010.

[3] 范晓迪，马，单婧，等.补肾活血促卵方治疗排卵障碍性不孕症的疗效观察[J].中国中药杂志，2013，38（1）：119.

[4] 禹良艳，华永庆，朱敏，等.四物汤及其组成药对对大鼠卵巢颗粒细胞增殖的影响[J].中国实验方剂学杂志，2011，17 （6）：141.

[5] 张婷.补肾养血中药对排卵障碍大鼠子宫卵巢组织形态学的影响[J].中华中医药学刊，2013，31（8）：1791.

Doctor Ma Kun′s experience of applying tonifying kidney and promoting

blood circulation treatment of anovulatory infertility

SHAN Jing

（China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

[Abstract] With the ascending attack rate of anovulatory infertility year by year，people also began to pay attention to its treat methods. According to Doctor Ma Kun，who are engaged in clinical work about the treatment for anovulatory infertility，kidney deficiency is the basic pathogenesis and blood stasis is an important factor that has been through. Flexible use of tonifying the kidney and promoting blood circulation treatment of anovulatory infertility in clinic，has achieved remarkable curative effect.Director Ma adjusts menstruation by the different periods， and regulates both patients′ negative emotions and sleep quality. Through years of clinical experience accumulation， Director Ma gradually formes special treatment of anovulatory infertility by flexibly using of tonifying the kidney and promoting blood circulation individually.

[Key words] tonifying kidney and activating blood circulation； anovulatory infertility

doi：10.4268/cjcmm20140438