32例严重烧伤休克延迟复苏的救治

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文章编号：1009-5519（2008）15-2301-02 中图分类号：R5 文献标识码：B

烧伤休克延迟复苏，是指烧伤休克已发生，并持续了一段时间后的液体复苏治疗[1]。2003年6月~2007年6月，我们对烧伤休克延迟复苏患者采取一系列的综合治疗措施取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：我院2003年6月~2007年6月共收治32例烧伤休克延迟复苏患者，男28例，女4例，年龄3~61岁，19例合并不同程度吸入性损伤，烧伤面积35%~76%，Ⅲ度12%~52%。在入院时均有明显休克，最早开始液体复苏者为烧伤后6小时，最晚36小时。

1.2 治疗措施与方法：（1）入院后立即建立静脉通道，常规采取的是锁骨下深静脉置管术，制定快速、有效、充分的液体复苏方案。（2）合并中、重度吸入性损伤，面、颈部严重烧伤患者，早期行气管切开术。（3）尽早应用碱性药物及H2受体拮抗剂。（4）合理使用高效广谱抗生素。（5）应用细胞保护剂，保护心、肾、肝等重要器官功能。（6）无严重胃肠道症状者，尽早肠内营养。（7）加强营养支持提高免疫力。（8）请其他专科协助治疗。（9）病情稳定后积极稳妥进行手术植皮，尽早封闭创面。（10）及时与患者家属沟通，防范医疗纠纷发生。

1.3 复苏指标：临床判断液体复苏效果的指标：神志清楚、毛细血管充盈良好、血压平稳，收缩压90 mmHg以上，脉压差30 mmHg以上；心率成人70~120次/分，儿童90~140次/分; 无水、电解质及酸碱平衡紊乱；成人尿量50~60 ml/h， 儿童1.5~2 ml/（kg・h）。

2 结果

本组32例烧伤休克延迟复苏患者，17例在24小时后各项指标逐渐平稳，3~5天平稳度过休克期，经后期的相关治疗均治愈出院。15例死亡，其中10例死于早期多器官功能衰竭， 2例死于急性肾功能衰竭，2例死于后期烧伤脓毒症，1例死于ARDS。

3 讨论

烧伤休克的发病机制十分复杂，目前是一项尚待继续深入研究的课题。烧伤休克随着液体复苏时间的推迟，复苏的失败率、并发症、 死亡率高。因此，只有重视液体复苏的各个环节，采取综合有效的治疗措施，才能提高液体复苏的成功率，从而降低并发症和死亡率，对烧伤休克延迟复苏患者更要采取一系列的综合治疗措施才能取得满意的临床效果。(1)入院后立即建立静脉通道，制定快速、有效、充分的液体复苏方案：我们常规采取的是锁骨下深静脉置管术，在严密的心肺监护下，对烧伤休克延迟复苏患者，参照我国通用的烧伤晶胶液体计算公式，进行早期、快速、充分、有效的液体复苏。于入院后2小时内快速输液预算液体总量的一半，其余一半在伤后第一个24小时剩下的时间内输入，提高胶晶比例(1∶1) 和钠离子浓度。第二个24小时胶晶减为一半，其他不变，以后根据情况酌情补充。尽早、准确补液是防止烧伤休克、多器官功能衰竭甚至死亡的关键[2]。(2)积极治疗吸入性损伤：由于吸入性损伤是当前烧伤主要的死亡原因之一，对中度以上吸入性损伤，面颈部严重烧伤患者，我们主张尽早实施气管切开术，辅助机械通气，维持良好的氧动力学状态，防止了因窒息而死亡，必要时行支气管肺泡的灌洗和呼吸道的雾化吸入治疗，这样可提高烧伤休克患者的复苏质量。(3)快速液体复苏的同时加强对细胞和重要器官的保护：如应用了多种细胞保护剂如叶酸、维生素C、维生素E等；在补足血容量后，可给予缓慢静推西地兰加强心肌的收缩力，能量合剂加强心肌营养;防治应激性溃疡，保护肠黏膜，静脉输注奥美拉唑;保护肾功能，酌情应用碳酸氢钠和利尿剂等。(4)早期合理使用高效广谱抗生素：烧伤休克延迟复苏患者不但内环境因休克受到打击， 其创面多未能得到及时处理，容易发生感染。因此早期我们主张选用高效广谱有效的抗生素，如头孢他啶、泰能等，原则是早用、足量、早停。后期若需使用，则根据细菌培养和药敏，选择具有针对性的抗生素，目的达到后，立即停用。(5)重视早期肠内营养：如早期口服饮食、管饲饮食或者要素饮食等；加强营养支持，如静脉输注10%白蛋白、氨基酸、维生素及能量合剂等；提高免疫力如注射丙种球蛋白等。(6)积极稳妥选择时机进行早期四肢切痂+自体微粒皮移植，是解决供皮少而受皮面积大的难题，同时也大大减少感染途径，增加患者生存机会。(7)积极防治并发症：严重烧伤可损害多个器官，延迟复苏又可加重心、肺、肝、胃肠的损害[3]，严重烧伤后虽然给予了及时的救治复苏，但缺血缺氧仍难以避免，加上短时间内大量输液，再灌注损害各脏器功能，因此早期应全面保护主要内脏器官的功能。救治复苏的同时及早应用碱性药物，避免应用肾毒性药物，防止急性肾功能衰竭及酸中毒；入院后常规应用H2受体拮抗剂、护肝药物及加强心肌的收缩力、心肌营养等。(8)请其他专科协助治疗，及时与患者家属沟通，防范医疗纠纷发生。(9)烧伤专业医务人员均要切实履行宣传烧伤急救知识和指导院前急救的职责[4]。加强120救护人员和乡、村、社区医务人员烧伤急救知识的学习和院前急救培训，并借助媒体向群众普及烧伤急救常识。

参考文献：

[1] 黎 鳌.烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，2001.56.

[2] 黎 鳌.我国烧伤救治研究的过去、现在和未来[J].中华烧伤杂志，2001，17（1）：5.

[3] 杨红明，盛志勇，郭振荣，等.严重烫伤大鼠后多器官功能损伤机制中的氧自由基作用[J].整形外科杂志，1995，11：106.

[4] 蒋章佳，涂红波，沈 辉，等.烧伤患者院前急救与护送经验[J].中华全科医师杂志，2003，2（3）：152.

收稿日期：2008-04-01