男性不育症传统中医诊断的困境与现代中医诊断的思考

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[摘要]在没有现代医学检查的年代，传统中医对男性不育症或从多个配偶的生育状况，或从配偶的月经状况，或从男性本身的临床症状来诊断，缺乏准确性。传统中医对男性不育症的诊治经验十分丰富，但因诊断不准确而使这些经验受到质疑。男性不育症的诊断及辨证论治与现代医学结合势在必行。笔者主张男性不育症的现代中医诊断应在现代医学检查基础上，结合临床证候进行辨证，即男性不育“从精论治”。

[关键词]男性不育症；中医诊断；辨证论治；从精论治

从事男性不育症中医临床的医生都会遇到这样一个问题，如果离开了现代医学的常规检查，诊断男性不育症非常困难，即男性不育症的中医诊断缺乏确切的依据。那么，在缺乏确切诊断依据的情况下，古医家们对男性不育症是怎样做出诊断的?其诊断是否可靠?如果诊断不可靠的话，其辨证论治的准确性是否可以质疑?中医文献中的诊治经验是否还可信?

1、男性不育症的传统中医诊断缺乏准确性

不育症的现代定义是：结婚后夫妇生活在一起，有规律的性生活，未采用任何避孕措施，3年(近年来有学者主张1年)未生育者称之为不育症。不育发生在女性者，称之为女性不育症；发生在男性者，称之为男性不育症。而男性不育症的诊断必须根据分析来确定，按照世界卫生组织的最新诊断标准(5版)，体积小于1.5ml，和/或精于密度小于15×lO6/ml，和/或总活率小于40％，和/或存活率小于58％，和/或正常形态小于4％等即可诊断为男性不育症。关于不育症，古医家的诊断是可信的，因为构成诊断的信息要素可从问诊中得到，但进一步确诊此不育症者是男性还是女性，或是二者皆有问题，古医家的诊断则是不确定的，因为古人并没有确定的区分方法。回顾文献我们发现，古医家诊断男性不育症大多从三个方面，一是通过不同配偶的受孕情况来诊断，二是通过月经正常与否以排除女性不育来诊断，三是通过男性的临床症状表现来诊断。

1.1、依据不同配偶的受孕情况诊断男性不育症

我国古代有着男尊女卑观念，对于不育，人们往往先责之于女性，此观念至今尚有遗风。“不孝有三，无后为大”，宗法孝道使得男人续弦娶妾变得既坦然又荣耀，但当三妻四妾也不能生育时，男性不育的事实才被无奈地认可。古医家对男性不育症的诊断。往往也以此为依据。明末岳甫嘉在《妙一斋医学正印，种子编》中就记载了当时医生们的这种诊断习惯：“一友年壮力强，娶妇十四载从不成育，诸医皆咎其内之艰嗣也，计将置妾焉。”明末肖京在其《轩岐救正论，广嗣方论》中也表明了自己的这种诊断习惯：“愚意艰子之家……在妇人久媾不孕，便当广置妾媵，择其气血充盛者代举”。更有甚者，竟然不谈嫁娶，而直接用其他女人来诊断男性不育症：“建平孝王，妃姬侍皆丽无子，择良家未笄立入御，又无子”(《续名医类案。求子》)。可见，靠纳妾来诊断男性不育症已经成为了一种方法。一位男性，如果与他有正常性生活的所有女人都不生育，由此来诊断男性不育症是合乎逻辑的。虽然还有一种可能存在，即此男子可生育而所有妻妾都不育，但这样的概率极小。虽然不育症的现代诊断原本也是概率性诊断，这与上述方法类似，但古医家的这种诊断方法仍不可信。一是缺乏时间标准，现代生殖医学研究表明，正常生育能力的夫妻，性生活正常，未采用避孕措施，一般第一年有80％-85％可以受孕，第二年受孕者又可以增加10％，而第三年还存在健康夫妇受孕可能，三年以上没生育才可以判断为不育症。古医家对婚后多长时间没生育为不育症并不明确，虽然广置妾媵，但如果纳妾不足三年，其男性不育症的诊断仍不可靠。二是缺乏普适性，一种好的诊断方法，应该对所有患者都适用，虽然古代可以一夫多妻，但多为富贵之人，而一般平民多一夫一妻，对于那些无钱纳妾的平民男性，此法则无缘应用。三是有悖人伦，这种方法伤害了广大女性的情感，作为医学方法并不合适。

1.2、依据排除女性不育诊断男性不育症

与生育相关的女性生理，最直接的就是月经。古代医家认为正常月经的女性一定能生育。清代医家吴道源在《女科切要，广嗣论》强调：“女性经候，或有崩漏带下，必难受孕……故女性以调经为先……服药之后……施之而不孕者，未之有也”。《女科指要，种子门》中也强调：“女以养血调经为先……经候无愆……女无不母矣。”《王氏医存》也有“夫妻有病不孕者，医者治其本病，病愈后，夫保其精，妻调准月经，如法静养。”可见，古医家们坚信女性只要月经正常就足以生育。不育症家庭中，如果妻子月经正常而丈夫体弱多病，丈夫就往往被诊断为男性不育症。现代生殖医学表明，很多不育症女性其月经是正常的，如输卵管阻塞、免疫性不育等等；而月经不正常，只要能排卵也可以生育。可见，这种诊断也是不确定的。

1.3、依据临床症状诊断男性不育症

医家们也认识到了男性不育症通过更换配偶来诊断并不适用，靠妇人月经正常与否来诊断往往不准，于是尽力地研究临床症状与男性不育症的关系，中医文献也证实了绝大部分男性不育诊断是通过临床症状确定的。与男性不育相关的临床症状有“风虚目暗”(《备急千金要方·求子第一·七子散》)，“精清如水，冷如铁”(《医心方·治无子法第一》)，“阴痿不起”(《外台秘要，虚劳下二十九门，虚劳阴痿方七首》)，“思虑太过，精神恍惚”、“小便清冷，阴下湿痒,少腹急”(《普济方，肾脏门，肾虚》)，“身体肥大”(《辨证录·种嗣门》)，“阳脱痿弱”，“阳痿不射”(《女科切要·广嗣论》)，“原身细小，曾不举发”，“外肾只有一子或全无者”，“白浊”，“二窍具有”(《万氏家传广嗣纪要，择配篇》)等等。现代男科临床经验告诉我们，对于男性不育症的诊断与治疗，虽然临床症状很重要，不可忽视，但男性不育症的病情与其临床症状的轻重往往不成正比，很多较为严重的无证患者可无临床症状或症状轻微，很多临床症状很重的病人可能是检查正常。如果正常，无论其临床症状有多重也非男性不育症；如果异常，即使无其他症状，男性不育症的诊断也成立。

2、男性不育症的传统中医诊治经验的临床意义