孤立性肺结核空洞的CT表现及外科治疗分析
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[摘要] 目的 探讨孤立肺结核空洞性的CT形态学特征、外科治疗适应证及手术方法。 方法 收集2006年7月～2012年7月我科手术治疗的176例单纯肺结核空洞患者，根据CT分析其空洞的大小、形态、空洞壁特征及空洞周围肺组织改变情况。164例择期手术，12例大咯血急症手术。肺叶切除102例，肺段切除11例，上叶加下叶背段18例，中、下肺叶切除29例，空洞清除缝合术9例，空洞肌瓣填塞术7例。 结果 全组无死亡，痊愈出院。52例痰阳患者都转阴。支气管胸膜瘘2例，残腔感染3例，永久性无菌含气残腔10例，喉返神经损伤3例。2例支气管胸膜瘘，3例残腔感染经引流，加强营养支持治愈出院。术后空洞壁行病理学结构分析，分为薄壁空洞（20例）、干酪空洞（48例）和纤维空洞（108例）。ct形态上分为浸润空洞101例，纤维空洞75例。结论 外科手术是空洞性肺结核内科治疗失败者较有效的手段，手术原则为宁小勿大，以肺叶切除方式为主。孤立性肺结核空洞的CT表现有助于确定手术方式及鉴别诊断。
[关键词] 肺结核； 空洞； 手术；CT检查
[中图分类号] R521.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）26-0145-03
肺结核是威胁人类健康的呼吸系统传染性疾病， 近年来有逐渐上升趋势，因其多重耐药性导致防控形势依然严峻[1]。肺结核空洞是肺结核演变过程中的重要表现形式，在CT影像学上有其独特的特征。外科手术是其治疗的有效方法。收集我院2006年7月～2012年7月我科手术治疗的176例单纯肺结核空洞患者资料，对其CT表现特征、手术方式及效果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集本院2006年7月～2012年7月我科手术治疗176例单纯肺结核空洞患者，初治48例，复治128例。男102例，女74例，年龄18～74岁，平均46.8岁。病史6个月～38年不等。住院次数3～12次不等。痰菌阳性52例，耐药38例。全组均经手术病理证实。
1.2临床表现
本组病例均有不同程度的呼吸道症状，表现为间断痰血到反复大咯血。其中反复咯血占80.7%（142/176），间断每天咯血100 mL以上者占68.2% （120/176）；反复咳嗽、咯痰50.0%（88/176），以白色黏痰为主；发热占19.3%（32/176）；胸痛9.1%（16/176）；未见盗汗及午后低热症状。
1.3 CT读片方法及病灶测量分析
全组病例均有术前完整的本院CT影像资料，其中51例进行了增强及高分辨率CT扫描。分析空洞的大小、形态和空洞壁的密度、形态、厚度及空洞周围病灶情况。在CT纵隔窗上测量空洞壁的厚度及直径，空洞壁厚度的测量用CT机上测量软件进行，在每个空洞壁前、后、左、右4个方向点测量，取其平均值；直径取空洞前后径、左右径、上下径的平均值。
1.4治疗及手术方式
术前均抗痨3～12个月，80例规则，96例欠规则。入选手术标准：①反复咯血；②规则抗痨3个月，痰菌持续阳性；③反复咳嗽咳痰，空洞不闭合。164例择期手术，12例大咯血急症手术。手术方式：肺叶切除102例，肺段切除11例，上叶加下叶背段18例，中、下肺叶切除29例，对老年和肺功能差者行空洞清除缝合术（9例）或空洞肌瓣填塞术（7例）。全组均术后均病理形态学分析。全组患者出院后继续抗结核治疗6个月以上。
2 结果
2.1术前空洞的CT表现
分析肺结核空洞病例的影像表现（表1、图1、2）：空洞的部位、洞壁形态、空洞内表现、空洞周围病变在CT上的表现见表1；其中空洞平均直径为（30.8±6.57）mm，空洞壁平均厚度为（10±5.67）mm，空洞壁CT强化幅度为（11.8±7.65）Hu。浸润空洞周边以渗出病变为主，多为厚壁空洞，空洞内可见液气平面（图1c）；纤维空洞周边以纤维化为主，多为薄壁空洞（图1d）。本组134例内容物中球形改变102例（图2a、2c、2d），不规则22例（图2b）。本组病例浸润空洞101例，纤维空洞75例。
2.2术后空洞的病理改变
全组术后病理学证实为结核，空洞内有干酪坏死物89例 ，空洞内有曲菌寄生、曲菌球形成114例，空洞内有凝血块20例，空洞周围并支气管扩张119例。空洞壁行病理学结构分析，分为薄壁空洞（20例）、干酪空洞（48例）和纤维空洞（108例）。108例纤维空洞有30例为耐药空洞，92例空洞内有曲菌球，78例空洞周围并支气管扩张。
2.3 手术效果
全组无死亡，痊愈出院。52例痰阳患者都转阴。并发症：支气管胸膜瘘2例，残腔感染3例，永久性无菌含气残腔10例，喉返神经损伤3例。2例支气管胸膜瘘，3例残腔感染经引流，加强营养支持治愈出院。
3 讨论
肺结核空洞病理学基础是结核干酪坏死组织发生液化、脱落经支气管排出引入空气而形成，图1的典型改变可体现出浸润型肺结核演变为结核空洞的全过程。在病理学上根据空洞洞壁的形状和空洞周围的情况，常分为薄壁空洞、干酪空洞及纤维空洞三种[2]：薄壁空洞，洞壁的干酪性坏死和结核性肉芽组织层较薄，外壁纤维组织少且较幼稚，多为空洞形成早期， 呈圆形或椭圆形，见于浸润型肺结核，此期空洞若治疗彻底、规律，可缩小或闭合，否则转化为干酪空洞； 干酪空洞， 洞壁干酪层厚，肉芽组织与纤维组织层较薄，为结核球或干酪灶中心或偏心溶解而成，对此类空洞，3 cm以下的经正规治疗也可缩小甚至闭合，但大多数转化为纤维空洞；纤维空洞由上述病变迁延而来，洞壁由内向外为干酪坏死、肉芽组织与纤维组织三层结构，纤维组织层较厚，个别有钙化，空洞呈坚硬外观，药物难以到达洞内，因此一般耐药，再加上不闭合，长期与外界相通，易真菌感染[3]。本组108例纤维空洞，其中92例并曲菌球形成，30例形成耐药空洞。
在CT影像学上根据空洞的形态将肺结核空洞分为两种类型[4]：浸润性空洞与纤维性空洞，浸润性空洞因结核未控制或合并感染从而出现周围以渗出病变为主，可表现云雾状、浸润状或结节状，从而呈厚壁空洞样改变，空洞内也因感染而出现液气平面；纤维空洞因结核感染控制后渗出消失，周边出现纤维化，表现为增殖样改变，从而呈薄壁空洞样改变，个别病例可见空洞壁钙化。两种类型的空洞对治疗的效果不同，浸润空洞治疗后多明显好转，纤维空洞无明显变化。两种类型的空洞可互相转化，浸润空洞治疗后，洞壁变薄、密度增高，空洞周围渗出成分减少，纤维化增多， 转化为纤维空洞（图1），也有部分小的浸润空洞经治疗后可缩小或甚至闭合的；纤维空洞若感染、复发，则周围出现渗出病变而成浸润空洞。本组影像学上75例纤维空洞术后证实包含在病理学中的108例纤维空洞中。本组孤立型结核空洞平均直径为（30.8±6.57）mm，空洞壁平均厚度为（10±5.67）mm，空洞壁CT强化幅度为（11.8±7.65）Hu，而有关文献报道肺癌空洞[5]：直径一般>30 mm、空洞壁>16 mm左右、壁CT强化幅度26 Hu左右，为两者在CT形态学上提供了有力的鉴别诊断依据[6]。
孤立型结核空洞多发于上叶尖后段及下叶背段，64.8%伴曲菌球（114/176），对于纤维空洞，曲菌球发病率更高85.2%（92/108），与肺尖的通气/血流相对不平衡有关，因此给入侵的曲菌提供了一个多氧环境，有利于曲菌的生长[7]；再者长期不规则抗痨、应用广谱抗生素、慢性消耗也有利于曲霉菌生长。孤立型结核空洞纤维空洞占61.4%（108/176），67.6%伴继发支扩（119/176）。形成继发支扩的原因：结核造成支气管结构的破坏、继发炎症、周围病灶纤维化对支气管的牵拉等。因此上叶尖后段及下叶背段孤立型肺结核空洞有直径宽、洞壁厚、纤维化、耐药多见，且常伴曲菌球及继发支扩，药物治疗很难奏效，外科手术是行之有效的办法[8]。手术方法以肺叶切除和肺段切除为主，切除空洞型肺结核病灶及周围继发支扩，是抗结核综合治疗的重要手段。对肺功能差或老年患者，若空洞位于周边，可选择了空洞清除缝合术及空洞肌瓣填塞术，未切肺，对肺功能影响小，受到良好的效果。本组病例显示， 对于确诊孤立性空洞型肺结核患者如果结核经正规抗痨得到控制趋于稳定，应考虑积极手术治疗，以免耐药而长期抗痨[9]，以防并发曲菌球和继发支扩而反复咯血影响生活质量[10]。因此外科手术治疗是孤立性空洞型肺结核治疗的重要手段。在CT影像学上特别对于纤维空洞、空洞内有结节改变或直径>3 cm的空洞，很难闭合和缩小，更应积极手术，以免耽误病情。
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（收稿日期：2013-04-23）