骨转移癌治疗现状及进展分析
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作者单位：136000 四平市中心人民医院肿瘤科1 骨转移癌概述
骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移及受累部位，骨转移癌是原发于其他脏器的恶性肿瘤细胞经血液循环或其他途径播散到血管丰富的骨骼部位生长，所发生的继发性肿瘤。在晚期恶性肿瘤患者2/3有骨转移。主要表现为弥漫性骨膜炎、骨质中断或溶骨性肿瘤，三者可同时出现。骨转移癌以疼痛症状最常见，也是骨转移患者中最早出现、最痛苦的症状之一［1］。
2 发生骨转移的常见肿瘤
骨转移癌发生率约30%~70%，其中以乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌为多见［2］。
3 骨转移癌常见发生部位
骨转移癌是癌症晚期的表现，可发生在全身骨骼，多发生在脊柱骨、股骨及肱骨近端、颅骨、骨盆及肋骨等躯干骨多见，其中以脊柱转移的发生率最高［3］。脊柱转移率624%，腰椎﹥胸椎﹥骶尾骨﹥颈椎；肢体骨转移中，921%的转移灶均在肢体骨近端［4］。发生于膝、肘关节远端者少见。
4 骨转移癌引起疼痛机制
骨转移癌患者疼痛与病理组织学及骨折关系不大，与肿瘤的类型、位置及转移灶的大小也无关。主要原因是癌细胞浸润使神经、神经根或脊髓受损或受压，导致疼痛。这种神经性疼痛持续时间久，程度严重，一般不能被普通镇痛药物缓解。另外，骨组织的损害也会引起疼痛，肿瘤细胞产生的物质激活破骨细胞的活性，促使骨吸收增强，局部骨骼脆弱，发生微小骨折，从而引起疼痛。还有，介导溶骨性骨吸收的化学因子，如前列腺素、P物质、细胞因子(白细胞介素1、白细胞介素6、肿瘤坏死因子等)，也作用于脑干周围的痛觉受体引起痛感。
51 对症支持与康复治疗：
511 止痛药物治疗 WHO制定的疼痛程度4级分法(VRS)，结合三阶梯止痛药物选择原则给予相应的止痛药物治疗。
512 营养、支持治疗 保持机体营养状态是进行下一步积极治疗及改善生活质量的基础。由于骨转移癌相应治疗引起的副反应必须给予相应的控制及处理。例如：恶心、便秘等。
513 骨转移癌可造成一定的肢体功能障碍，除药物治疗外需给予相应肢体功能的保护及康复治疗。
514 心理治疗。
52 双膦酸盐类药物治疗 双膦酸盐是内生性焦膦酸盐的同分子异构体。第一代双膦酸盐以氯膦酸二钠为代表。第二代是含氮的双膦酸盐，以帕米膦酸、阿仑膦酸钠为代表。第三代为具有杂环结构的含氮的双膦酸盐，以唑来磷酸、伊班膦酸为代表。双膦酸盐类药物与骨有高度亲和力，并能优先被转运到骨形成或吸收加速的部位。双膦酸盐被骨骼的破骨细胞选择性吸收、阻挡破骨细胞对骨的溶解破坏、并选择性抑制破骨细胞活性，抑制破骨细胞合成释放前列腺素、乳酸等致痛介质和炎性介质。诱导破骨细胞凋亡，从而抑制骨吸收。还可作用于甲状旁腺相关肽、前列腺素E2、白细胞介素、肿瘤坏死因子及生长因子等,因此,对于以成骨性破坏较多的骨转移及以溶骨性骨破坏为主的骨转移疗效均明显。
53 手术治疗 对于已发生病理性骨折及以单发骨转移灶为首发病变的患者，可能需要手术治疗。
54 放射治疗 放射治疗仅对单发骨转移能收到较好的止疼效果［5］，而多发广泛骨转移行外照射放射治疗难以实行。放疗缓解疼痛的机制尚不完全清楚。在数天内疼痛开始缓解原因可能是主要是因为各种化学疼痛介质的减少和受到抑制。而长期持续缓解应是因为肿瘤负荷减少和重新钙化，放疗还可杀伤肿瘤细胞来促进骨愈合。放疗对于80%～90%的骨转移癌患者获得较持久的止痛效果，同时也有延长生存期的作用［6］。
55 近年来放射性核素治疗骨转移对多发骨转移所致疼痛的止痛有效率可达75%,有作者报道总有效率高达927%［7］。153Sm乙二胺四甲基膦酸(EDTMP)或188ReHEDP为用153Sm或188Re标记的磷酸盐类化合物,它们为强亲骨性导向治疗药物。二者用药后主要的不良反应为轻度的消化道反应和骨髓抑制。其治疗骨转移痛的机制有人认为低剂量辐射可增强机体免疫力、抑制癌细胞,或者为体液中前列腺素和缓激肽的减少,使骨关节部位损伤受体对痛觉的敏感性降低,从而减轻骨痛［8］。缺点为：增加工作人员辐射危险。
56 近20年来,肿瘤供血动脉内灌注化疗及栓塞术逐渐取代了全身化疗而成为骨肿瘤综合治疗的重要部分,早期动脉内化疗及栓塞可使瘤体缩小,患者症状减轻。
57 化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等抗肿瘤治疗：骨转移癌是原发于其他脏器的恶性肿瘤细胞在骨骼部位生长所发生的继发性肿瘤，所以针对原发肿瘤的治疗化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗是治疗骨转移癌的根本治疗办法，且化疗联合放疗可达到对放疗治疗增敏的作用。但因为上述治疗的副反应及各种治疗的有效率及经济条件的限制，使部分患者不能获得理论上合理的治疗及满意的疗效。
6 讨论
骨转移癌预后极差，各家报道不一。从疗效分析，肿瘤切除的生存期为4~27个月，截肢术的为4~24个月。单纯化疗的生存期为4~12个月，未治疗的生存期不超过6个月［9］。随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期肿瘤患者的生存时间不断延长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也随之明显增加。骨转移所致的剧烈骨痛,活动能力的限制及可能的病理性骨折,会严重影响晚期癌症患者的生存质量。所以，以“缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量；预防或延缓骨相关事件的发生”成为晚期恶性肿瘤骨转移的治疗目标。而缓解骨转移癌所导致的症状和并发症，改善生活质量，常常需要接受多种方法综合治疗。以往治疗经验，多采取放疗、全身化疗、放疗和手术的综合治疗,疗效满意。随着对骨转移治疗的研究进展，放疗、化疗、同位素治疗、骨保护剂治疗、三阶梯止痛治疗的综合应用，疗效满意，大大改善了晚期骨转移肿瘤患者的生存治疗。疼痛治疗、心理治疗、高钙血症的治疗等都是骨转移瘤治疗的重要方面。
晚期转移肿瘤的姑息性治疗方案制订的基本原则是：明确治疗目标，个体化多学科综合治疗，动态评估病情及调整治疗方案。而对于患者家属的理解、尊重、心理疏导，最大程度的取得配合，使患者在有生之年感受亲人的关怀从而勇敢的面对疾病，在晚期骨转移癌的治疗中也有其不可替代的作用。对骨转移癌的治疗需要多学科共同参与，以最终达到减轻患者痛苦、改善患者生活质量、控制肿瘤病情进展、延长患者生存期。
参 考 文 献
［1］ Coleman RESkelet al complications of malignancy. Cancer, 1997,80(8 Suppl)：15881594.
［2］ 董志伟临床肿瘤学.人民卫生出版社，2002：371372.
［3］ 杨迪生，叶招明转移性骨肿瘤综合治疗进展.实用肿瘤杂志，2006,21(1)：811.
［4］ 钱军,陈映霞,秦叔逵骨转移癌149例临床分析临床肿瘤学杂志, 2000,5(2).
［5］ Rosen CJ, Kessenich CR Comparative clinical pharmacology and therapeutic use of bisphosphonates in metabolic bone diseases. Drugs,1996，51(4)：537551.
［6］ 张伟滨骨转移性肿瘤的治疗策略.实用肿瘤杂志，2006,23(4)：290293.
［7］ 唐瑾，李家琇，曹秀花，等. 153Sm EDTMP治疗多发性骨转移癌的临床研究.中华核医学杂志，1994,14(4)：211213.
［8］ Bennett A The role of biochemical mediators in peripheral nociception and bone pain. Cancer Surveys, 1988, 7(1): 55.
［9］ 谭郁彬，张乃鑫.外科诊断病理学天津：天津科学技术出版社，2000:10271029.