经脐单孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术附30例报道
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【摘要】目的探讨经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术的可行性及疗效。方法30例精索静脉曲张患者行经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术，脐部做一2cm弧形切口，置入R-Port盘状套管，用单孔腹腔镜专用器械行经腹精索静脉高位结扎。结果30例手术均获成功，无并发症发生。单侧病变手术时间平均25（19-44）min，双侧病变手术时间平均36（30-52）min。术后平均住院2.1（2-3）d。随访6个月，无明显手术瘢痕、萎缩及精索静脉曲张复发等并发症。结论经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术安全可行，疗效确切，较传统腹腔镜精索静脉高位结扎术更加微创。
【关键词】腹腔镜；单孔；精索静脉曲张；结扎术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.122文章编号：1004-7484（2013）-07-3614-02
精索静脉曲张是成年男性常见病、多发病，腹腔镜下精索静脉结扎术以其微创、恢复快等优点逐渐取代传统开放手术，但传统的腹腔镜手术需要三通道或两通道，仍然存在手术瘢痕，我们从2011年5月到2012年3月间，对30例患者行经脐单孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术，疗效满意，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料精索静脉曲张患者30例。平均年龄26（18-36）岁。下腹部、阴囊坠胀不适、隐痛22例，婚后不育8例。病程6月-9年。左侧精索静脉曲张19例，双侧11例。I度3例，Ⅱ度10例，Ⅲ度17例，（双侧曲张者以严重一侧作为诊断入组）。患者术前均行彩色多普勒超声检查，精索内静脉直径均>2.0mm，Valsalva试验可见血液反流。常规检查，23例质量下降，7例基本正常。完善检查排除继发性精索静脉曲张。
1.2手术方法术前准备同常规腹腔镜精索静脉高位结扎术，采用气管插管全身麻醉。取紧邻脐孔上缘做长约2cm的切口，开放式入腹，置入R-Port建立单孔通道，注入CO2建立人工气腹，维持气腹压力为13mmHg。患者取头低位，通过R-Port置入12mm硬性30°腹腔镜和5mm单孔腹腔镜专用器械。入镜先观察有无脏器损伤，辨认腹股沟管内环、输精管，精索血管和髂外血管的解剖标志，部分患者常常出现乙状结肠与左侧腹膜粘连，需松解粘连。于距内环口上方约2-3cm处，精索血管表面T形切开腹膜，分离显露精索内静脉，一般为2到3支，辨别并保留动脉，游离精索内静脉，使用Hem-o-lok分别于远近端夹闭精索内静脉并切断，检查有无其他小的静脉分支。同法处理对侧。降低腹压，观察无出血后，撤除气腹和套管，皮肤切口分层缝合。麻醉恢复后患者可以正常进食。
2结果
30例手术均获成功。单侧病变手术时间平均25（19-44）min，双侧病变手术时间平均36（30-52）min。术中无明显出血，无肠管、输精管及其他组织损伤等并发症。术后患者疼痛轻微，均无需使用术后镇痛泵及止痛药，无阴囊积气及水肿。术后第1天即下床活动，术后平均住院2.1（2-3）d。随访6个月，无明显手术瘢痕，无萎缩及精索静脉曲张复发等并发症。
3讨论
治疗精索静脉曲张的手术方式有经腹股沟或腹膜后的精索静脉结扎术、腹腔镜精索静脉结扎术等，腹腔镜手术随着手术器械、技巧的不断改进，其具有的创伤小、恢复快、术后美观等优点已被广泛认同。在保证安全、达到相同疗效的前提下，采用创伤更小的治疗手段已成为人所共识的目标，因此，腹壁无瘢痕技术成为人们研究新的热点。经自然通道手术（NOTES）和经脐孔手术（LESS）两项新的体表无瘢痕化手术正逐步开展[1]。2002年Gettman等[2]首次在猪动物模型上成功完成了经阴道肾切除术。2007年Rane等[3]报道首例单孔腹腔镜下肾切除术。国内2009年张旭、孙颖浩等分别发表了经脐单孔腹腔镜手术在泌尿外科的应用[4-5]。
应用单孔腹腔镜时，由于腹腔镜头、操作器械均置于2cm左右的孔道内，使手术器械的位置固定，操作不便，容易产生彼此碰撞和产生术野盲区，手术操作较常规腹腔镜手术难度大。我们通过30例经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术总结手术的体会有以下几点：
3.1开展经脐单孔腹腔镜手术，术者应具备一定的经腹腔途径腹腔镜泌尿外科手术基础。国内泌尿外科医师习惯于经后腹腔途径，因而在开展LESS技术前，应注意积累经腹腔途径的手术经验，减少并发症的发生。
3.2基于单孔腹腔镜微创的特点，其手术创伤更小，患者恢复更快，手术瘢痕会被脐孔的皱襞所掩盖，所以病人体表无明显手术瘢痕，此种术式特别适合于追求美观的人。早期患者宜选择体型瘦小的患者进行手术，如果患者体型过胖，不易直接切开到达腹腔，而且由于操作通道只能放在脐部，患者如果较肥胖或身材较高，则器械距离术野较远，导致操作困难。
3.3术者与操作摄像头的助手所持的器械均由自制单孔通道进入，器械相互平行，器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断，操作较为困难。解决这个问题依赖于手术例数的增多及术者与助手的默契配合，本组患者在早期手术时，手术时间最长达52min，随着手术例数的增多，手术时间明显降低。
3.4单孔腹腔镜手术器械拥挤、相互碰撞，器械间三角关系构建困难。由于3个腹腔镜器械均经单孔通道进入，操作时容易碰撞。标准的三孔腹腔镜的顺利操作基于器械间三角关系的构建，而单孔通道使用标准腹腔镜器械者器械间三角关系构建困难，手术时间相对较长。在单孔腹腔镜手术中，可供操作的器械有标准腹腔镜的操作器械和专门的可弯曲单孔腹腔镜操作器械。我们使用的单孔腹腔镜通道R-Port，为一个三通道阀门，集于单孔的3个通道直径分别为12.5mm、5mm软性操作套管，可允许硬质弯曲腹腔镜器械进入。我们结合使用硬质弯曲腹腔镜器械及尖端可弯曲变形软性腹腔镜器械，构建三角关系较标准腹腔镜器械好。硬质弯曲腹腔镜器械其器械杆变直型为不规则S型，即器械杆中段直型，而器械前端与手柄端反向弯曲，手柄可以旋转。这些器械设计出发点考虑：以腹腔镜为中轴线，各器械前端分别从两侧进入手术部位，达到类似于我们已经习惯的、常规腹腔镜手术普遍遵循的“三角型”最佳操作角度；各器械体外手柄部分则分别向两侧分展开，避免器械手柄与摄像手柄之间过于拥挤、互相干扰，保证充足的手柄操作运动范围。本组30例均采用该器械，平均手术时间较常规腹腔镜无明显延长。
3.5我们建议尽量采用直径细、可弯曲或有角度的高清晰摄像镜头。常用的光学腹腔镜多数采用与镜体呈大约90°直角的导光束连接设计，加大了腹腔镜摄像头手柄部分的总体直径，占据了本已拥挤、有限的操作空间。而电子腹腔镜的一体化集成设计有效的缩小了摄像头手柄部分的直径，更多地留出了器械操作的空间，我们推荐使用手柄更为细小的电子腹腔镜系统。
单孔腹腔镜在操作上较标准三通道腹腔镜困难，但随着手术器械的改进及手术技术的提高，这种暂时性的困难将被克服。综合本组30例经脐单孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术均由熟练掌握腹腔镜技术的医师完成，手术时间较短，出血少，术后疼痛轻微，随访6个月观察症状改善明显且无并发症，说明该术式安全可行，手术难度不大，疗效确切，值得推广应用。
参考文献
[1]Deger S，Lein M，Miller K，et a1.New developments in minimally invasive urology：NOTES（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery）and LESS（Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery）in urology[J].Aktuelle Urol，2009，40：23-26.
[2]Gettman MT，lotan Y，Napper CA，et a1.Transvaginal lapsroscopic nephrectomy：development and feasibility in the potcine model[J].Urology，2002，59：446-450.
[3]Rane A，Kommu S，Eddy B，et a1.Single port laparoscopic nephrectomy using a novel laparoscopic port（R-port）and evolution of single laparoscopic port procedure（SLIPP）[J].J Endourol，2007，21（Suppl 1）：AI-A292.
[4]张旭，马鑫.朱捷，等.经脐单孔腹腔镜肾切除术2例报告[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（8）：568-571.
[5]孙颖浩，王林辉，杨波，等.经脐单孔多通道腹腔镜手术治疗良性肾脏疾病的初步体会[J].中华泌尿外科杂志，2009，30（11）：728-730.