治疗郁证方药琐谈

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摘 要：本文无论是因病致郁还是因郁治病，通过辨证施治，选方用药各有特点

关键词：郁症；疏肝解郁

忧思郁结，心情不舒，所发生的一系列病症，通常称之为郁证。患者常因多病之苦，更使精神抑郁加深；本是因郁致病，复又因病致郁，每多相互影响，易于反复缠绵。

治郁之法，历代医家积累了不少经验，传下来许多方剂，足可取法。张仲景在《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇有四逆散一方，能治气郁、手足冷的证候，为疏肝理气的基础方，后世的逍遥散、柴胡疏肝散等方，都是由它加减而成的。又在《辨太阳病脉证并治》篇中有“噫气不除者，旋复代赭汤主之”一条，原治伤寒病后，胃气不和之证，患郁证之人，每多噫气不除，此方亦可用之。又《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载“妇人咽中如有灸脔 ”即俗称之梅核气，用半夏厚朴汤治之。因它用四味药能治七情气郁之证，故又名四七汤。

《外台秘要》有乞力伽丸一方，《和剂局方》改名为苏合香丸，许叔微的《普济本事方》用此治气中昏厥，有开窍回苏急救之功。近年扩大应用于气郁心痛、胃痛，以及痛经等证，并有理气止痛的功效。

《和剂局方》有逍遥散一方，为疏肝解郁的代表剂。它是由四逆散和当归芍药散二方配合而成的，于疏肝解郁的同时，还有养血、健脾的作用，体现了仲景所云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的精神，常用治肝郁血虚，或兼脾虚之证。

朱丹溪认为：“凡郁皆在中焦”，于是拟订了越鞠丸一方，统治气、血、痰、食、湿、火“六郁”之证。“六郁”以气郁为主，方中香附一药与川芎相伍，一气一血，善于疏肝气郁而犯胃之证，最为合适。

魏柳洲认为：肝郁日久，易于化火伤阴，自拟了一贯煎为疏肝养阴之方，适用于肝郁阴虚之证。薛长春将逍遥散与地黄丸配合，为滋水清肝饮，用治肝肾两虚之证，都是独特的经验。

郁证的病机，以肝气郁结为主。它的病程进展，大多气郁在先，血郁在后。气郁可以犯胃，或者上逆，或兼痰郁、湿郁、食郁等证；久则由腑及脏，导致脾虚。血郁每多冲任失调，妇女易见乳胀、痛经等证，久之会出现肝肾同病。总之，郁证有浅深、轻重、虚实之不同，治有缓急、补泻之区别。选方用药各有特点，当各随所宜而灵活运用。

本人治疗有郁证，遵循前人之法，以疏肝解郁为总的原则。气机上逆者，降气镇逆；气滞胀满者，行气消胀；卒然暴厥者，芳香开窍以急救；胃气不和者，和中健胃助消化；夹痰、夹湿者，兼以燥湿、化痰之法。脾虚者，益气健脾。见血郁之证，以理血为重，养血且有助于疏肝。临证之时，可随证遣药。

疏肝解郁的常用药物，我常以柴胡、郁金、蒺藜、香附、合欢皮等为主；若欲疏肝理气，可配合香橼、佛手、橘叶、枳壳、青皮、陈皮等药；若欲疏肝养血，可配合当归、芍药、川芎、丹参等药；若欲疏肝和胃，常配合山楂、神曲、谷麦芽、鸡内金等药；若兼湿郁，配砂仁、蔻仁、苍术、厚朴等药；夹痰者，配半夏、茯苓、贝母等药；气逆者，配旋复花、代赭石、沉香等药；若欲疏肝止痛，常配合川楝子、延胡索、木香等药；若欲清其郁火，常配合黄芩、山栀、龙胆草等药；若见脾虚证，配参、术、甘草以健脾益气；若见阴虚证，配沙参、玉竹、天麦冬、生熟地以滋阴润燥；若兼肾虚证，配菟丝子、甘杞子、续断、桑寄生等药。下面介绍治验二则，以供参考。，

例一：丁××，女，48岁。初诊：2008年2月13。夫亡悲伤太过，郁结胸闷不舒，噫气数月不已，呕吐涎沫，不思饮食，形体日渐消瘦，月经两月不潮，小便灼热，大便干结，脉象弦细，舌苔白腻。证属肝气横逆，胃失和降，兼夹痰湿中阻，经血不调。拟予降逆止噫，化痰和中法。仿旋复代赭汤加减。处方：旋复花9克，代赭石30克，姜半夏9克，炒苍术9克，广陈皮6克，红豆蔻5克，毕澄茄5克，当归9克，丹参9克，生姜3片，大枣5枚。四剂。2月20日二诊：上逆之气已降，噫气、呕吐均止，痰湿渐化，舌苔已净，食欲已醒，二便如常。转以疏肝和胃，活血调经法治之。处方：潼白蒺藜各9克，全当归9克，川芎6克，含欢皮15克，姜半夏9克，红蔻5克，焦山查9克，炒谷麦芽各9克。四剂。3月20日三诊：精神振作，食欲倍增，形体渐丰，月经已潮，量少、色尚鲜。前方合拍，可以续服。守原方再服四剂，病愈身安。按：肝气郁而上逆，胃气失于和降，郁闷噫气，故以旋复花、代赭石降气镇逆为主；呕吐涎沫，舌苔白腻，乃痰湿中阻之象，又以苍术、陈皮、半夏化痰湿、和胃气为辅；红豆蔻、毕澄茄俱辛温之品，能加强和中化湿之力；当归、丹参具养血之功，有助于疏肝，更能起调经之用虽然小便灼热，大便干结，结合舌诊脉象，未作热证处理。总以温降为主，着重于化痰和中。果然一诊即气机顺降，痰湿渐化，食欲振，二便如常。二诊转以疏肝和胃调经为主，三诊就食欲倍增，经脉亦通矣。

例二：吴××，女，50岁 初诊：2009年6月14日。性急多郁，咽哽数载不已。近一年来，又加脘腹胀满，灼热疼痛，腰背部自觉有烘热感，两腿时常跳动，或觉沉重麻木。年已半百，经事尚属正常，脉象弦缓，舌苔腻而微黄。此乃肝经郁热犯胃，湿阻气滞使然。拟与解郁清肝，和胃化湿法治之。处方：白蒺藜9克，龙胆草6克，黄芩3克，紫苏叶9克，广藿香9克，炒苍术9克，广陈皮5克，炒山楂9克，淮牛膝9克，姜汁炒竹茹9克。四剂。6月20日二诊：药后咽哽较舒，脘腹胀痛减半，脘腹灼热与腰部烘热俱已消失，脉缓，舌苔薄腻。方证尚属相符，拟守原意出入，上方去黄芩，连服四剂。按：肝火旺者，性多急郁，咽哽数载，脘腹灼热，腰部烘热，皆为肝经郁热所致；脘腹胀痛，舌苔腻而微黄，乃湿阻气滞之象。宗丹溪治“湿郁”、“火郁”之法，方以黄芩、龙胆草泻肝火，白蒺藜、紫苏叶疏肝郁，藿香、苍术、陈皮化湿而行气滞，山楂、竹茹配合苏叶、藿香以和胃降逆，牛膝强腰腿，为佐使之品。竟然二诊肝火先清，烘热消失，随之气行胀减，而湿邪亦化，堪称应手。（作者单位：呼和浩特市赛罕区妇幼保健所）