脾胃病重在调升降的辨证分析
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[摘要] 本文根据脾胃的生理特点，即脾主升清，胃主和降，以及脾胃病的基本病机为脾胃的升降失常，结合临床实践，提出脾胃病重在调升降的学术思想，并拟定“益气健脾，温阳健脾，补气健脾、升阳举陷”等12种辨证治疗方法。
[关键词] 脾胃病；生理；病理；调升降
[中图分类号] R25 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-101-03
脾胃升降运动的理论最早见于《内经》，如《素问・五常政大论》：“所奉，其人寿；阳精所降，其人夭。”以此说明脾胃的升降功能关乎到人的寿夭。后李东垣[1]继承和发展了《内经》关于脾胃的升降运动的理论，提出“胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为转化糟粕，转味而出”。张元素则以升脾气，补脾气、脾血，燥脾湿；降胃气，泻胃实，攻胃积为治疗脾胃病的治则[2]。笔者拟从脾胃的生理特点、病因病机、辨证论治等方面，强调调升降是治疗脾胃病的重要环节。
1 脾胃的生理特点
1.1 脾的生理特点
脾主升清、为人体气机升降之枢。脾属土，位居中央，上通心肺，下连肝肾，既为气血生化之源，又为元气滋生之本。所谓“升清”，就是化生和升发清阳之气。清・叶天士《临症指南医案》说：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾升胃降。清阳得升，元气充沛，则脏腑均得其养；浊阴得降，则糟粕废气均得排除。若脾气不升而反降，饮食不能运化，则出现腹胀、呕吐、纳呆、腹泻等症，甚则出现中气下陷，脾不统血等症。
1.2 胃的生理特点
胃为六腑之一，其气主降，以通为用，以降为和。胃为“水谷之海”，饮食物入胃，经胃的腐熟之后，其中清者，经脾散精，上输于肺，敷布周身；其中浊者，则在胃气的作用下下行入小肠，进一步消化吸收。胃的通降作用，还包括小肠将食入残渣下输于大肠和大肠传化糟粕的功能。若胃失和降，则胃气上逆而出现呃逆，恶心呕吐，食欲不振等症；又可因浊气在上而发生口臭、脘腹胀闷甚至疼痛，以及大便秘结等症。
2 病因病机
2.1 饮食所伤
饥饱无常，或过食生冷酸辣不洁之物，易伤脾胃。《难经・四十九难》有“饮食劳倦则伤脾”之说，脾胃互为表里，病时互相影响，如《脾胃论》说“夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热……胃既病则脾无所禀受……故亦从而病焉。”说明饮食不节，首先胃病，胃伤而后脾病。脾胃均伤，则受纳、腐熟、转输、传导、运化等功能失常，而出现痞、闷、胀、痛、呕吐、泄泻等证，故《素问・脏气法时论》说：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”同时，由于脾运失职，水谷精微不得敷布，营血不足，脾土不能尽其灌溉之职，而出现四肢萎弱，肌肉消瘦，甚至出现少气乏力等全身虚衰症候。
2.2 七情所伤
七情中忧思怒三志与脾的关系最为密切。忧本肺志，忧伤过度，伤及肺脏，肺病及脾（子盗母气），故致脾病。思为脾志，张景岳云：“苦思难释则伤脾。”所以说，忧思伤脾，脾气既伤，化源不足，气血亏乏，心神失养，多出现心脾两虚证候。怒为肝志，怒则肝气过旺，必乘脾土，导致肝脾不和证。
2.3 寒湿侵袭
在六淫中，寒、湿之邪郁脾脏的关系较为密切。《素问・至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”因寒湿均属阴邪，其性凝滞收敛，既损伤脾阳，又阻碍气机，使脾胃升降之职减弱或丧失，如食凉饮冷，久处湿地，或外感雨露等等，脾土被困，遏伤中阳，脾运失健，则出现畏寒、纳呆、腹胀、腹痛、腹泻等证。另外，湿邪内蕴日久，因人的体质不同，有的湿郁化燥伤津，导致湿证兼燥；有的湿郁化热，导致脾胃湿热而出现黄疸。
2.4 燥邪伤胃
胃为阳腑，其性主燥，喜湿恶燥，故燥邪为胃的主要致病原因。若过食辛辣、或燥邪入里，胃阴受伤，则出现口干、口渴、便秘等证；若胃阳素强，加之七情郁结之火相并，耗津伤液，致使胃腑阴血亏乏，出现消谷善饥、噎膈反胃等证。燥伤胃络，则胃痛，吐血等。
2.5 其他因素
因脾为后天之本，很多因素可导致脾气虚衰，如素体虚弱、劳倦过度、病后失养、久病不愈，均能造成健运失职，脾胃虚弱。虫积日久，耗伤气血、阻塞肠道、扰乱气机、影响健运，终致脾胃虚弱，气血双亏。
尽管病因各异，但引起脾胃病的病机确不离升降失常。临床上气机升降失常的表现多种多样，但归纳起来，升降失常的基本病机不外升降不及、升降太过和升降反常3类：（1）升降不及。是脏腑虚弱，运行无力，或气机阻滞，运行不畅，使升降作用减弱。如脾气主升，脾气虚弱，则清气不升而头昏、便溏；又如大肠以通降为顺，若气虚传导无力，则糟粕停滞而为便秘等。以上皆升降不及所致。（2）升降太过。是指脏腑气机的升降运行虽与其主导趋势一致，但其程度已超出正常的生理范围的病理现象。如胃、大肠，均以通降下行为顺，若通降太过，就会出现泄泻稀便等症状。（3）升降反常。是指脏腑气机的升降运行与其正常趋势相反的病理现象，即当升不升，反而下陷；当降不降，反而上逆。如脾气不升，中气下陷，发生泻泄、脱肛；胃气不降，反而上逆，出现呃逆、呕吐等。
3 辨证论治
3.1 脾气虚弱，升清失常
脾气不足，健运无力，升清功能失常。临床表现为腹胀纳少，食后胀甚，大便溏薄，精神疲乏，肢体倦怠，气短懒言，形体消瘦，或见肥胖，浮肿，面色萎黄，舌淡苔白，脉缓弱。治宜益气健脾。方选参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）。方药组成：党参、茯苓、白术、炒扁豆、炒山药、薏苡仁、莲子肉各12 g，陈皮、砂仁、桔梗各6 g，炙甘草4 g。
3.2 脾阳虚弱，温运失常
脾阳虚弱，温运无力，升清功能失常，临床表现为腹胀纳少，腹痛绵绵，喜温喜按，畏寒肢冷，口淡不渴，大便溏稀，或肢体浮肿，小便短少，舌淡苔白滑，脉沉迟无力。治宜温阳健脾。方选理中汤加味（《伤寒论》）。方药组成：人参9 g（或党参15 g）、白术15 g、干姜6 g、茯苓15 g、山药15 g、砂仁10 g（后下）、附子6 g、炙甘草3 g。