彩色多普勒脐动脉血流检测在脐带绕颈中的应用
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[摘要] 目的：探讨脐动脉血流定点检测估计脐带绕颈对胎儿预后的影响。方法：回顾性分析150例孕妇的胎儿脐带的3个部位，即胎盘附着部(P)、脐带游离部(M)及胎儿脐带附着部(A)的脐动脉血流频谱，检测收缩期速度峰值(S)、舒张末期速度最低值(D)，平均速度(V)，并计算S/D值。结果：46例分娩时有脐带绕颈，104例为正常孕妇。脐带绕颈时，脐动脉3个部位的S/D值失去正常关系（A＞M＞P）的发生率显著增高（P＜0.01）。当脐带绕颈合并脐动脉S/D值失去正常关系（A＞M＞P）时胎儿窘迫的发生率显著增高（P＜0.05）。结论：观察脐带3个部位S/D值的关系可作为衡量脐带绕颈对胎儿危害程度的一种方法，在预测胎儿预后、帮助选择分娩方式上有较大的临床参考价值。
[中图分类号]R445.1 [文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2009）03（a）-077-02
The application of umbilical arterial blood flow detected by color doppler ultrasonic in cord entanglement
SU Xue-mei, SHI Xiao-mei*, LIU Pu-yong
(Chengdu No.7 People’s Hospital, Chengdu 610021, China)
[Abstract] Objective: To evaluate the influence of cord entanglement to fetal prognosis by particularly detecting umbilical arterial blood flow. Methods: First, the frequency spectrum of umbilical arterial blood flow were analyticallyreviewed which existed in 150 pregnant women whose 3 fetal umbilical cord potions, that were previous insertion(P), umbilical cord free part(M),fetal umbilical cord insertion(A). Second, the systole peak value rate(S), the late diastole minimum value rate(D) and the average value rate(V) were detected, meanwhile, S/D value were calculated. Results: Among them 46 pregnant women occurred cord entanglement during parturition, another 104 pregnant women didn’t. When there was cord entanglement, the appearance rate of S/D value measured on 3 umbilical artery potions without normal relationship raised remarkably (P＜0.01). When cord entanglement combined S/D value of fetal distress raised remarkably(P＜0.05). Conclusion: Observing relation of 3 umbilical cord potion S/D value, can be used as a method to survey the harm degree of cord entanglement to fetal, to guard fetal subject to highly dangerous factors effectively, and also has quite good clinic reference value in forecasting fetal prognosis and helping how to choose delivering way.
[Key words] Color doppler ultrasonic; Cord entanglement; Umbilical arterial blood flow; Fetal distress
脐带绕颈是胎儿窘迫和新生儿窒息的常见原因之一，严重者甚至会引起胎儿死亡，有关脐带绕颈的超声诊断，国内外已有报道，但对超声诊断脐带绕颈的临床评价意见并不一致，为此，我们对150例孕妇进行了观察，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组150例均为2003年12月～2006年1月在我院妇产科门诊就诊的单胎头位初产妇，并在分娩前1周进行过彩色多普勒血流显像（CDFI）检查者，双胎或多胎妊娠及妊娠合并慢性心、肝、肾疾患者不纳入研究范围。孕妇年龄19～33岁，平均26.1岁；分娩时孕周34～42周，平均38.9周。
1.2 仪器和方法
所用仪器为西门子G60s彩色多普勒超声仪，探头频率为3.5～5.0 MHz。检查时，孕妇取仰卧位，先行二维超声检查，探头沿胎儿颈背部纵扫，观察胎儿颈部有无脐带压迹；然后对胎儿脐带的胎盘附着部(P)、脐带游离部(M)及胎儿脐带附着部(A)进行CDFI观察，反复变换脐带与探头间的探测角，测量脐动脉血流频谱中收缩期速度峰值(S)、舒张末期速度最低值(D)、平均速度(V)，并计算S/D值。
1.3 判断标准
1.3.1 胎儿窘迫的诊断标准：①胎心监护出现频繁晚期减速；②胎心监护发现频繁重度变异减速；③羊水Ⅲ度粪染；④羊水粪染伴胎心监护发现异常；⑤产后1 min新生儿Apgar评分≤7分。
1.3.2脐动脉3点检测S/D值的关系呈A＞M＞P为孕晚期正常，S/D值关系不遵循A＞M＞P为异常。
1.4 统计学方法
计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 正常孕妇与脐带绕颈动脉S/D值关系的比较
150例孕妇，其中104例分娩后证实无脐带绕颈，104例中的79例S/D值脐带附着部（A）最高， 脐带游离部(M)小于A点，胎盘附着部(P)最低（A＞M＞P）。其余25例3部位S/D值失去正常关系。而分娩时脐带绕颈46例，11例S/D关系正常，A＞M＞P；35例S/D值关系异常。脐带绕颈时，脐动脉三个部位的S/D值失去正常关系（A＞M＞P）的发生率显著增高（χ2＝36.0，P＜0.01），见表1。
表1 正常孕妇与脐带绕颈动脉S/D值关系的比较（例）
2.2 S/D值关系与脐带绕颈发生胎儿宫内窘迫的关系
46例脐带绕颈者，发生胎儿宫内窘迫17例， S/D值关系均表现异常。脐带绕颈合并S/D值异常时，胎儿窘迫的发生率显著增高（χ2＝6.52，P＜0.05），见表2。
表2 S/D值关系与脐带绕颈发生胎儿宫内窘迫的关系（例）
3 讨论
1977年Fitzgerald和Drumm报道了超声多普勒检测脐动脉血流信号[1]以来，脐动脉血流的各项指标如收缩期速度峰值S、舒张末期速度最低值D、S/D值、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)等倍受关注。其中对S/D值的临床意义讨论甚多，较一致的认为是正常情况下S/D值随孕周的增加而降低，孕28周后S/D值≤3，而S/D值在孕晚期的增高与病理妊娠、母婴并发症、妊娠合并症、胎盘功能等因素有关。但对脐动脉血流S/D值的定位检测并分析各部位关系的研究较少。压力差是动脉内血液正常流动的保证，胎儿脐动脉的近心端压力高于远心端，脐动脉全程无分流，其流量脐轮点和胎盘点完全相同，脐动脉收缩期速度峰值S反应血流压力的大小，舒张末期速度最低值D反应的是检查点的阻力，生理情况下，S/D值存在脐带附着部（A）＞脐带游离部(M)＞胎盘附着部(P)。国内宋依丽[2]提出正常孕妇的脐动脉血流S/D值A＞M＞P，本组测值与之相符。
晚期S/D值异常对衡量脐带绕颈及预后的临床意义认识上分歧较大，部分学者认为监测脐动脉血流变化不是预测脐带绕颈胎儿不良预后的理想方法[3]，有的则认为S/D值可作为衡量脐带绕颈对胎儿危害程度的一种方法[4]。笔者认为不定点检测脐动脉S/D值，可能是导致上述分歧的重要原因。脐带绕颈时脐带受压，血流受阻，绕颈较松时，脐动脉血流量无明显影响，胎儿心脏的压力负荷和心输出量不变，此时S/D关系呈正常的A＞M＞P。绕颈圈数多、缠绕较紧，相对脐带过短，会造成脐动脉血运障碍、阻力增高，胎儿不能无限增强心脏收缩能力来代偿。这时，梗阻近端血管充盈，血流淤滞，容量增加，血管壁弹性下降，舒张末期的最低流速D明显增加，而梗阻远端胎盘血管的阻力相对恒定，D值的变化较小，导致梗阻远端的S/D值的增高更加明显，以致失去正常脐动脉血流S/D值A＞M＞P的关系。基于这一原理，本组资料把脐带绕颈时脐带的胎盘附着部(P)、脐带游离部(M)及胎儿脐带附着部（A）各点的S/D值的关系作为了解脐带绕颈的松紧程度，判断胎儿预后并帮助选择分娩方式的指标，结果证实，脐带绕颈伴S/D值A＞M＞P异常时胎儿窘迫的发生率增高。本组资料中1例胎动减少孕妇，产前诊断脐带绕颈2圈，S/D值关系异常，S/D值最高4.3，胎心率160次/min，立即行剖宫产手术，发现脐带绕颈2圈且紧，脐带真结，羊水Ⅲ度污染，Apgar评分7～10分，由于及时手术大大改善了胎儿的预后。
正常孕妇S/D值关系异常的原因分析：30～120 cm长的脐带补偿伸展性较强，妊娠时羊水、胎动等原因，脐带的易变性大。羊水量正常，胎位转动、胎动活跃时脐带的颈部缠绕和（或）肢体缠绕易于解脱，绕颈的脐带在分娩时解脱等脐带原因造成检查时脐动脉血流S/D值关系异常，而分娩过程中未发现异常。另外，胎盘功能低下、胎盘结构异常等因素也会影响S/D值进而影响到三个部位S/D值的关系。所以单一的以S/D值A＞M＞P的关系作为判断脐带绕颈及预后的指标，会忽略妊娠中的各种特殊情况，结合临床多指标检测分析比用单一指标更准确。
总之，超声多普勒脐血流频谱检测操作简单，无创，可重复性好，在衡量脐带绕颈及对胎儿的影响程度上有较大的临床价值，有助于对高危胎儿进行有效的监护，选择分娩方式。
[参考文献]
[1]Fitzgerald DE，Drumm JE. Non－invasion measurement of human fetal circulation using ultrasound a new method[J].Br Med J,1977,2:1450.
[2]宋依丽.多普勒超声检测脐动脉频谱S/D值的临床应用[J].浙江医科大学学报,1999,28(2):89-90.
[3]关怀,李小薇,唐慧君.脐动脉血流变化对估计脐带绕颈胎儿预后的价值[J].中国临床医学影像杂志,2005,12(4):379-381.
[4]李洁,王志群.脐血流测定对脐带绕颈的产时监护[J].实用妇产科杂志,2003,18(1):245.
（收稿日期：2008-09-23）