心脏介入电生理新技术
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【摘要】心脏介入电生理的飞速发展使其自身的应用领域不断扩展，导管消融已进入房颤等各种复杂心律失常领域的治疗。研究结果表明房颤导管消融治疗的各类终点明显优于药物治疗。然而复杂心律失常的导管消融仍然存在一些问题，为了解决这些问题和更好的面对有可能出现的新问题，需要我们不断对已有技术进行更新，本文对近年来心脏介入电生理方面的技术进展做以介绍。
【关键词】心脏介入电生理；射频消融；新技术
【中图分类号】R331.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0437-01
近20年来，心脏介入电生理学取得了令人瞩目的成就。心脏介入电生理目前尚无统一定义，有学者将其表述为：心脏介入电生理是体表心电图的延伸，加上心内记录导联、程序电刺激、消融术和诊断治疗器的植入。目前心脏介入电生理广泛应用于各种心律失常的治疗。然而目前房颤及其它复杂心律失常的导管消融仍然存在一些问题，如导管操作技术要求高，手术耗时费力，X线负荷大，复发率仍较高等等。这些问题的存在，催生了一大批新的技术。
一、标测技术
三维电生理标测技术（CARTO及EnSite）在临床上已得到广泛应用，除了三维定位建模及标测外，与三维影像（CT/MRI，超声）整合的功能（CARTO Merge，CARTO Sound，NavX Fusion），对房颤的导管消融非常有帮助。两个系统各有碎裂电位标测软件，有望提高房颤消融成功率。
二、影像技术
复杂心律失常的消融常要求对心脏解剖有清晰的了解，传统X线透视不能清晰显示左房结构及肺静脉开口。而将三维CT/MRI的左房模型整合到X线透视中，有助于判断导管与肺静脉口及其他关键解剖部位的关系。
旋转造影技术更进一步。EP Navigator无需术前三维CT/MRI，当造影剂汇聚在左房，C-臂快速旋转进行造影，可直接构建实时左房三维结构，并以半透明的方式叠加在常规X线透视影像上协助导管定位，该技术已用于临床房颤的导管消融。
MRI可显示软组织结构，识别瘢痕及消融损伤情况。传统MRI因成像速度慢不适合介入手术，而实时MRI突破了这一局限，目前已有该技术应用于临床的报道。
心腔内超声在国外应用普遍，可明确心脏解剖，指导房间隔穿刺，协助导管定位，观察放电时的气泡现象等。国内由于价格及技术因素，尚未常规应用。三维超声技术近年来发展迅速，但在临床电生理中的应用尚少。
三、新型导管
传统导管逐点消融的局限性在房颤消融时代更显突兀。针对肺静脉隔离的基本术式，球囊导管与多电极消融导管应运而生。结合应用不同的能量，都期望能提高消融效率，力图在一次或数次能量释放中达到肺静脉隔离，而且可以独立应用于三维标测系统使用，降低手术成本。
球囊导管中，冷冻球囊导管的临床资料最多，多篇报道显示对阵发性房颤的疗效较为满意。2009年波士顿HRS年会上还报道了射频球囊的临床应用及激光球囊的动物实验。球囊导管的操作相对较为简单，但不适合线性消融及碎裂电位消融，多用于阵法性房颤。为改善有效贴靠或能量释放，新一代的球囊导管大都可调弯，而且顺应性更好。
多电极消融导管主要有线性消融导管、环状消融导管和网篮导管。线性消融导管如Cardima目前更多用于外科消融。早期的环状消融导管因设计缺陷未能推广。最近Ablation Frontier生产的新型环状标测消融导管得到了临床重视，该导管顶端为环状，有10个电极，兼具肺静脉标测和消融的功能，中轴可通过导丝，协助环状头端达到指定的肺静脉口。消融时以低功率输出，交替进行双级和单级放电。
导管与心肌组织的适当贴是保证有效消融且避免心肌穿孔的重要因素。能量、阻抗及温度等参数通常只能间接反映贴靠程度，现在有一种新的导管，头端具有压力感受器，可实时显示导管头端与心肌组织贴靠的压力。有研究提示，10~20克的贴靠压力是较为合适的范围。2009年波士顿HRS年会上报道了该导管用于房颤的消融。近期的波士顿HRS年会上还报道了一种光纤导管，在动物实验中可直视心脏解剖结构，观察消融损伤情况，识别0.5mm的消融缝隙，有效指导常规导管消融。
四、远程控制
传统电生理手术要求医生穿着沉重的铅衣在导管室内手动操控导管，远程控制系统除了能解除医生体力及X线的负担外，还能实现更为精确的导管操控。2006年波士顿HRS会议上，Pappone医生通过远程控制系统对远在4000英里外的意大利房颤患者成功进行了导管消融，引起参会者极大的兴趣。目前，临床上有两种远程控制系统：磁导航系统及机械导管系统。
磁导航系统通过置于患者身体两侧的永磁体产生的低强度可改变方向的磁场，调整特殊磁导管头端（装有3个小磁体）的方向，结合机械传动系统将导管送至目的位置。2006年，Pappone等报道磁导航技术用于房颤消融，2009年波士顿HRS年会上Chen等报道利用磁导航技术对81例房颤患者（持续性/永久性33例）进行导管消融，总操作时间140±35分钟，总曝光时间7±5分钟。其中37例患者完成10±2个月的随访，27例（73%）无症状性房颤。磁导管头端极软，安全性好，不易发生穿孔等并发症。
机械导管技术通过两根套叠的可调弯鞘管控制导管顶端的方向，将心腔内导管引致目标位置。Saliba等报道利用该技术结合Carto或NavX ICE，对40例房颤患者行肺静脉前庭隔离术，所有肺静脉均达到隔离终点，随访一年34例（86%）患者不服药而无房性心律失常的发生。机械导管技术兼容性较好，可用于大多数常规电生理导管。
五、信息整合
众多的现代医疗设备使导管室逐渐显得拥挤不堪，将所有设备输入输出简化融合，实现一个大屏幕、一个键盘、一个鼠标，可有效加强资源共享，提高导管室的工作效率。国外已用于临床的有Odyssey、Carrot及EP Cockpit等，有些技术可进行远程实时转播，有些技术甚至融入了姿态识别，术者遥指屏幕，系统即可应答。
六、无创技术
心电图标测技术在患者体表贴许多电极片，利用其记录到的信号，目前已初步实现旁路定位，局灶性心动过速的起源标测等功能。而体外消融治疗心律失常，目前看来仍比较遥远。
临床需要促进了技术进步，技术进步推动着临床发展。介入电生理的迅速发展涌现出一大批新技术，使介入电生理的操作更加安全有效。目前国产电生理器械发展很快，在积极模仿国外先进技术的同时，也要针对我国国情，切实加强与临床合作，注重创新。