消化道溃疡穿孔腹腔穿刺灌洗引流手术并配合质子泵抑制剂治疗分析

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【摘要】目的探讨消化道溃疡穿孔微创手术并配合质子泵抑制剂的治疗分析。方法对我院近年来合并有主要器官功能障碍的中老年人消化道穿孔行微创腹腔灌洗引流手术并配合质子泵抑制剂的病例进行回顾性总结性分析。结果中年及老年男性治疗效果好，老年女性治疗效果差。

【关键词】消化道溃疡穿孔；微创腹腔灌洗引流术；质子泵抑制剂

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.120文章编号：1004-7484（2013）-07-3611-01

在普外科有些特殊情况下，需要对于合并有主要器官的功能障碍的中老年人消化道溃疡穿孔，患者一般情况差，患者家属不同意开腹探查手术治疗。为此，我科在此情况下为了更有效地治疗此病，采取了腹腔穿刺置管灌洗引流术的微创术式，并配合质子泵抑制剂治疗消化道溃疡穿孔病，取得了很好的疗效。

1资料与方法

1.1研究对象1999年元月至2010年7月，在本院住院的消化道溃疡穿孔病人800例，其中采用腹腔穿刺灌洗引流并配合质子泵抑制剂治疗者113例，年龄46-80岁之间，男83例，女30例，糖尿病患者56例，脑梗死患者26例，脑出血患者18例，心肌梗死8例，尿毒症患者5例。

1.2方法对于上述113例合并有主要器官功能障碍病人，采取腹腔穿刺置硅胶管腹腔引流，每天两次经置管处冲洗生理盐水及左氧氟沙星药物，每次灌洗总量1200ml，并让患者翻身3-5次后放出灌注液，静脉滴注奥美拉唑40mg，每天两次，并常规给予禁食，胃肠持续减压，抗菌消炎，对症处理及支持疗法。

2结果

113例中，治愈95例，2例死于多器官功能衰竭，16例中转开腹手术，行穿孔修补术，16例为老年女性，术中辨别为胃穿孔。

3讨论

胃消化道溃疡穿孔发病是多个因素综合作用的结果，其中最为重要的是胃酸分泌异常，幽门螺杆菌感染和黏膜防御机制的破坏，消化道溃疡在活动期逐渐侵蚀胃或十二指肠壁，由黏膜至肌层再至浆膜，最后穿孔，故多数的溃疡穿孔是在溃疡病活动发作时期，但也有少数病例是在溃疡非活动期发生穿孔，极少数也可见到过去并无溃疡病史的患者突然发生溃疡急性穿孔，身体过于疲劳，饱食过度，情绪过分紧张，服用非甾体类抗炎药，X线钡餐检查等常为穿孔的病因，在十二指肠溃疡的发病机制中，胃酸分泌过多起重要作用，在胃溃疡病人平均胃酸分泌比正常人低，胃排空延缓，十二指肠反流是导致胃黏膜屏障破坏形成溃疡的重要病因，在胃溃疡病人中可发现胃窦部肌纤维变性，自主神经节细胞变性或减少，这些改变使胃窦收缩失效，胃内容物滞留，刺激胃窦胃泌素分泌增加，十二指肠液反流入胃、肠液中所含胆汁酸与胰液破坏胃黏膜屏障，使H+逆行扩散，胃小弯是胃窦黏膜与泌酸胃体黏膜的移行部位，该处的黏膜下血管网为终末动脉功能供血吻合少，又是胃壁纵行纤维与斜行肌纤维的接合处，在肌肉收缩剪切力大，易引起胃小弯黏膜与黏膜下的血供不足，黏膜防御机制较弱，因此成为溃疡的好发部位，消化性溃疡的最终形成是由于胃酸蛋白酶对黏膜自身消化所致，久而久之，消化道溃疡如有加重的因素存在（如过度劳累、服用非甾体类抗炎药物、饱餐等因素）可出现消化道溃疡穿孔，穿孔后胃肠内容物流入腹腔首先引起化学性刺激，化学性腹膜炎，一般经6-8h后引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，大量胃肠内容物及细菌停留在腹腔引起感染性休克。

3.1诊断绝大多数既往有消化道溃疡病史，一般穿孔前有过度劳累、情绪波动、口服非甾体类抗炎药及皮质激素药物等诱发因素存在，穿孔多发生在夜间空腹或饱食后，突然发生上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛，并伴腹膜刺激症等上消化道穿孔的特征性临床表现，线检查可见膈下游离气体，并诊断性腹腔穿刺可穿出含胆汁或食物残渣的液体，即可作出诊断。体检时应注意病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿挪动，腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛或反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹明显，叩诊肝浊音界消失或缩小，听诊肠鸣音消失或减弱，但应特别提出的是：有一少部分病人没有溃疡病史，X线检查也未见膈下游离气体，一些老年病人机体反应差再加上比较肥胖时，板状腹不明显，对于腹部X线检查阴性而又高度怀疑上消化道穿孔者，应采取经胃管注入空气100-300ML再次X线复查可获得阳性体征。

3.2治疗目前国内对于上消化道溃疡穿孔病人通常采取开腹穿孔修补术，胃部分切除术、穿孔修补术+高选择性迷走神经切断术等常规手术，但在临床上遇到部分上消化道溃疡穿孔病人，体质很差，年龄又大并合并有主要器官功能障碍及病人不同意做开腹手术。我们多年来采取腹腔穿刺并置管，并用生理盐水加左氧氟沙星共1200ML，进行腹腔灌洗后加腹腔引流术，并给予5%葡萄糖溶液250ML加奥美拉唑40mg进行静脉滴注，每日两次，腹腔灌洗及引流平均为7-10天，奥美拉唑应用5-8天，在临床上取得好的治疗效果，同时给予常规治疗如胃肠减压，补充液体，加强外科营养，抗菌消炎，禁食、对症处理等，其中95例病人痊愈出院，16例中转开腹手术（均为老年女性），2例术后多器官功能衰竭死亡，术后2-5天体温平均为37.3-38.2℃，肠鸣音恢复时间为术后4-6天，进食时间为术后7-10天。根据我们的临床治疗观察，对于大部分上消化道溃疡穿孔病人还是应行我国常规手术（如胃部分切除，上消化道穿孔修补+高选择性迷走神经切除），但对一些体质差，患者及家属极其反对开腹手术的病人，可采取上述治疗措施，此治疗措施损伤小，可在病房进行，对病人生理功能干扰极小，再给予质子泵抑制药物治疗不失为一种好的治疗方法。

3.3思考16例中转开腹手术均为老年女性，我们认为胃溃疡穿孔多发生于中老年女性，多在饱食后，而胃穿孔时穿孔相对较大，漏出液较多，病人全身遭受化学刺激物及细菌侵袭较重。机体受到打击较大，穿孔大时本身又不易愈合，再加上胃溃疡Ⅰ型，Ⅳ型均为低胃酸，应用质子泵抑制剂效果不好，再加上年老体弱机体功能差，生理修复慢，对这类病人应扩展开腹手术的适应范围为妥。

参考文献

[1]王君，刘舰杭，席正伟，等.消化性溃疡穿孔非手术治疗病例报告及分析[J].

[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].