浅析糖尿病性冠心病成因\临床特点和诊治

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【中图分类号】R541.4【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0460-01

根据多项长期的临床研究，糖尿病作为心血管病的独立危险因素已成为医学界的共识，并进而形成“糖尿病就是心血管病”的理念，2型糖尿病人约80%死于心血管病。糖尿病导致心血管病变可通过多种途径，使冠脉病变提早出现和使病变更加广泛，这些途径包括神经病变、心肌病变和心脏微循环受损、血脂异常等。本文仅就糖尿病性冠心病的成因、临床特点和诊治进行简要概述，以期在临床诊治实践中加以重视，避免顾此失彼。

1 糖尿病性冠心病促发因素

糖尿病患者极易并发冠心病，有资料显示，糖尿病者的冠心病患病率在35%―45%左右，老年糖尿病患者冠心病发病率更高，在70%以上。其易发性主要与下列因素有关。

1.1 一旦确诊糖尿病，其持续或反复的高血糖可致血管内膜损害变性，有利于血液中的脂肪进入血管壁，加速动脉粥样硬化的形成。

1.2 50%以上的糖尿病患者伴有血脂代谢异常，容易导致动脉粥样硬化的发生，这种硬化出现在心脏冠状动脉即为冠心病。

1.3 糖尿病患者血液往往呈高凝状态，易形成微血栓，使冠脉血管窄或闭塞，造成心肌组织缺血缺氧。

1.4 2型糖尿病患者往往伴有高血压，肥胖者也占相当比例，加速了动脉硬化的发生发展。

1.5 2型糖尿病同时存在高胰岛素血症，增强了动脉内膜细胞的溶脂作用，从而加速动脉硬化进程。

1.6 糖尿病造成的内脏微血管损害，对内脏病变（包括冠心病）的发生发展起到了助推作用。

2 糖尿病性冠心病临床特点

临床资料表明，糖尿病性冠心病与非糖尿病冠心病有不同的临床表现。主要有以下几个方面：

2.1 临床症状不典型，糖尿病合并冠心病时，患者往往只关注糖尿病，而忽略心脏病变。约有30%甚至更多的糖尿病性心脏病，常常缺乏心脏病症状，而表现为无症状的心肌缺血，极易漏诊。有的是在进行心电图检查时方被发现。因此糖尿病患者定期进行心电图检查是十分必要的。

2.2 无痛性心肌梗死较为常见，这是糖尿病性冠心病的一个重要特点，约占糖尿病性冠心病的30%。糖尿病患者心梗发生率和死亡率都很高，一旦发生预后较差，首次心梗病死亡率在39.2%。心肌梗死面积大，易致心衰、心源性休克和严重心律失常等。这种无痛性心梗的原因可能是糖尿病神经损害所致，应引起临床医师高度重视。

2.3 病变弥散。糖尿病患者冠状动脉硬化与非糖尿病冠心病不同，其冠脉硬化病变往往是多支并存，而且多为全血管壁硬化。广泛心肌内小动脉病变，管腔狭窄，内膜变性，血液的高凝状态易致小血栓形成等，从而造成弥漫的心肌供血不良和缺氧状态。因此一旦发病，表现多样且病情严重，由于糖尿病患者血管、神经的广泛损害，致使临床心脏病指征不明显，表现不典型，容易漏诊误诊。

2.4 治疗难度大。糖尿病患者合并冠心病后，介入治疗的效果不如非糖尿病冠心病好。一旦发生心肌梗死等心脏事件，抢救中要强调必须排除“葡萄糖毒性（指空腹血糖12.5毫摩/L）”和“酮症酸中毒（指血液中不能有酮体）”等问题的干扰，否则抢救成功率将大打折扣。因此糖尿病性冠心病心梗的死亡率较非糖尿病冠心病心梗的死亡率明显高出很多。

2.5 糖尿病性冠心病易受各种应激、感染、手术、麻醉等因素的影响而导致猝死。临床上起病突然，呈严重心律失常或心性休克。有的仅有短暂胸闷、心悸等表现，迅速发展至严重休克或昏迷状态，来势凶险，甚至来不及抢救既发生死亡。

3 糖尿病性冠心病的诊断

3.1 有糖尿病病史或符合WHO糖尿病诊断标准。

3.2 伴有冠心病时可呈现3种类型，即：隐性冠心病、心绞痛发作、心肌梗死。其严重程度取决于冠状动脉病损范围和程度。在此需要强调的是，糖尿病性心绞痛和心肌梗死，往往呈无痛发作。因此，心电图检查应作为糖尿病患者的常规检查项目，以利早期或及时发现患者心脏供血情况的改变。

3.3 辅助检查。

心电图检查是简单而可靠的检查手段，应作为首选检查项目，符合冠心病心电图诊断标准即可确定诊断。

在此还要说明，为做到早期诊断，糖尿病患者在平时病情监测中，不应只注重血糖的检测，同时还应定期进行心电图、血脂、高低密度脂蛋白、血粘度等项目的检测。尤其是较年轻的糖尿病患者和病情进展较快的患者，更应加强多指标的检测。尤其是心电图检查发现异常者应及早采取治疗措施。

4 糖尿病性冠心病的治疗

糖尿病性冠心病的治疗原则是：二者同等重要，定期检测，同步治疗，不可偏废，以综合治疗为总则。具体包括坚持合理饮食、运动疗法、血糖监测、药物治疗、心脏检查。重视糖尿病心脏病的自我管理和教育，有效降糖、降压、调脂、保持情绪稳定，努力延缓或避免心血管事件的发生。

4.1 积极治疗糖尿病，尽可能使血糖控制在正常或理想范围。

治疗糖尿病，饮食疗法是基础，运动疗法是手段，药物治疗是关键，心理疗法是统帅，自我管理是保证。这五项措施的重要性在于，通过不同机制和原理，在不同环节上相互协同调节血糖，形成一个合力，达到一个目标，就是把血糖维持在理想水平。同时调节血脂，避免动脉硬化的发生发展。五项措施缺一不可，也不可相互代替，只有如此才可以最大限度的避免或延缓冠心病的发生发展和其他并发症的过早发生。

4.2 糖尿病冠心病的治疗。在积极治疗糖尿病的基础上，同时重视对冠心病的治疗，确保心血管系统功能正常。

4.2.1 发病早期就要治疗。可选用软化血管和改善心肌代谢的药物，如维生素C、维生素E、路丁、烟酸、施尔康、辅酶Q10等，坚持服用，既可有效对抗自由基，还可以保护心肌、软化血管，促进病损逆转。

4.2.2 如已出现心绞痛等明显表现者，应酌情选用解痉扩冠、抗凝防栓药物，如速效救心丸、丹参滴丸、麝香保心丸、硝苯地平、阿司匹林、潘生丁、脉络宁等药物规范治疗，力求避免心绞痛反复发作。

4.2.3 如心绞痛反复发作，应长期服用抗心绞痛药物，以改善心肌缺血，降低心肌耗氧，预防绞痛发作，如硝酸酯类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等，另外，中药复方丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸、冠心苏合丸不仅可作急救用，也可持续常规服用，可酌情选择。

4.2.4 抗血小板凝集药物的应用。可以防止冠脉血栓，降低心肌梗死发生的可能性。

4.2.5 对于病情稳定的患者，可长期选用通心络胶囊、地奥心血康、步长脑心通等中成药持续服用，切记，定期检查，以免病情发展。

4.2.6 对内科药物治疗无效的，如有冠脉造影的适应症，可施行经皮腔内冠脉成形术（常用放置支架），使狭窄冠脉畅通，缓解心绞痛发作和预防心梗的发生。

4.2.7 有心梗等心血管事件发生时，应立即住院治疗。

总之，糖尿病合并冠心病的治疗难度较大，两病伴随于一体，互为因果，相互干扰。因此必须强调综合治疗，力求各项检测指标维持于合理水平，尤其应当强调对药物的选择和调整必须在医师指导下进行，患者切记不可擅自调整药物或中断治疗。

参考文献

［1］ 杨玺 糖尿病性心脏病概述. 中国社区医师2010.4总第406期（26卷）4―7版

［2］ 张胜兰 实用糖尿病防治手册.金质出版社2001.10第1版200-207