腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用分析

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作者单位：255300 山东省淄博市周村区第二人民医院

通讯作者：蔡晓红

【摘要】 目的 评价腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床效果。方法 回顾性分析采用腹腔镜手术和开腹手术的异位妊娠各120例，比较两组的手术情况和术后情况。结果 腹腔镜组手术耗时稍长于开腹手术，但差异无统计学意义。而手术失血量、下床活动时间、术后发热比例、住院天数腹腔镜组明显少于开腹组，差异均有统计学意义。结论 腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术中出血少、治疗效果可靠、住院时间短及美观等优点，是治疗异位妊娠理想的手术方法。

【关键词】 异位妊娠； 腹腔镜手术

异位妊娠是妇产科的多发病、常见病，近年来国内外报告异位妊娠发生率呈上升趋势，是妇产科常见急腹症，占妇科急诊手术的70%以上［1］。随着检测手段的提高，异位妊娠早期确诊率明显提高，异位妊娠传统治疗多以手术治疗为主。腹腔镜技术因其创伤小痛苦少恢复快、无明显瘢痕等优点，越来越多地代替了开腹手术。随着腹腔镜在妇科临床应用中的迅速发展，尤其是腹腔镜在基层医院的普及，目前在异位妊娠手术治疗中腹腔镜已基本取代开腹手术。现将笔者所在医院腹腔镜异位妊娠诊治的120例患者的临床资料进行总结，并与同期开腹治疗的异位妊娠患者的临床资料进行对比分析，探讨腹腔镜在异位妊娠治疗中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2010年12月笔者所在医院应用腹腔镜治疗异位妊娠患者共120例，年龄18～47岁。其中8例患者有一次手术史，2例患者因内出血而休克。随机抽取2005年1月～2007年12月收治的异位妊娠开腹手术120例为对照组，年龄18～45岁。其中有手术史者7例，伴休克者4例。两组患者术前均经超声检查，宫内均未见妊娠囊或胚胎组织，血或尿hCG均为阳性，且伴有附件区大小不同的包块盆腔积液，后穹隆穿刺抽出不凝血等。两组患者年龄停经时间临床表现等基本相同，具有可比性。

1.2 手术方法 两组均根据患者有无生育要求结合输卵管损坏程度行保守性手术或输卵管部分切除术，麻醉方式均为腰硬联合麻醉。

1.2.1 腹腔镜组于脐孔上缘横行切开皮肤约1 cm，气腹针穿刺建立气腹后，使腹内压在11～14 mm Hg，插入1 cm穿刺套管，放入腹腔镜，于下腹两侧穿刺无血管区分别放入0.5～1 cm穿刺套管，放入手术器械。全面探查盆腔情况，明确妊娠部位，如盆腔积血明显，影响术野，应及时吸出积血。（1）无生育要求或输卵管破坏严重者行输卵管切除术，自伞端用双极电凝输卵管系膜，再用剪刀剪开输卵管系膜至子宫角部，两道套圈套扎输卵管，后切除输卵管。（2）输卵管切开取胚术（输卵管开窗术）：多适用于壶腹部妊娠。于妊娠的输卵管背侧最膨隆部分用单极电钩切开，轻轻挤压出胚胎，用无损伤抓钳将管腔内胚胎或绒毛夹取干净，生理盐水冲洗管腔。如胚胎着床面出血或切缘出血，可用双极电凝止血或输卵管系膜注射垂体后叶素稀释液止血。尽量不破坏输卵管的完整性，以利于以后妊娠。（3）输卵管挤压术：适用于输卵管伞部妊娠或壶腹部远端腔内妊娠。是将妊娠产物用无损伤抓钳自妊娠部近端向远端挤压排出。如有出血，可用双极电凝止血。

1.2.2 开腹组取下腹正中切口，长约4～5 cm，逐层开腹，提取妊娠侧输卵管，行输卵管切除术、输卵管开窗术或全卵管挤压术。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜组与开腹组临床资料的比较 见表1。

表1 腹腔镜组和开腹组临床情况的比较

从表1可看出，腹腔镜组手术耗时稍长于开腹手术，但差异无统计学意义。而手术失血量、下床活动时间、术后发热比例、住院天数，腹腔镜组明显少于开腹组，差异有统计学意义。

2.2 治疗效果 腹腔镜组有1例持续性异位妊娠，给予甲氨蝶呤治疗后hCG转阴性；2例发生残端出血，再次开腹手术治疗。开腹手术组无持续性异位妊娠和残端出血的发生。所有病例均痊愈出院，无1例死亡。

3 讨论

3.1 腹腔镜手术对异位妊娠诊治的价值 自1973年Shapiro等［2］首次报道经腹腔镜行输卵管妊娠切除手术后，腹腔镜技术在异位妊娠的诊治中异军突起，迅速发展，其较开腹手术有着术野更清晰、创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，目前已成为异位妊娠诊治的首选方式［3］。研究表明,输卵管保守手术中67%输卵管妊娠位于管腔内，其余位于管腔外或混合型，故约2/3病例输卵管切开取出孕囊后输卵管腔是完整的，因此患者术后输卵管通畅率、妊娠率增加，此观点成为施行保守性手术的理论基础。自1978年Burhat首创腹腔镜下输卵管线形切开术（开窗术）从而揭开了保守性手术治疗异位妊娠的新篇章后，腹腔镜下保守手术得到广泛开展，技术不断成熟，为要求生育的妇女争得手术时机，保留了生育功能。国内的研究也表明，腹腔镜下进行异位妊娠的保守性手术治疗是一种可行的手术方法。

3.2 持续性异位妊娠的预防 腹腔镜下保守性手术，无论是输卵管切开取胚胎术还是输卵管挤压术，都可能因管腔内妊娠组织清除不彻底，或取标本时有绒毛遗漏于腹腔，导致持续性异位妊娠，其发生率为3%～20%［4］。妊娠组织质脆易碎，标本须装入标本袋后取出，切忌直接钳夹妊娠组织经穿刺孔取出。术毕彻底冲洗盆腹腔，以清理散落的绒毛组织，防止残留的绒毛局部生长。为尽量减少对输卵管组织的破坏，同时又降低持续性异位妊娠的发生，笔者在行保守性手术时常规局部注射甲氨蝶呤20 mg，因在绒毛种植部位注射甲氨蝶呤可加速术后血β-hCG的下降速度，降低持续性异位妊娠的发生率，是安全有效的辅助治疗方法。

3.3 残端出血的预防 术中止血一定要彻底，必须达到直视下无活动性出血或渗血。对于止血效果不好的或难以止血的，应果断中转开腹行彻底止血。同时要注意对于出血点也勿要过度烧灼，以防结痂脱落引起术后残端出血。

3.4 有报道，随腹腔镜手术应用指征的扩大，手术中转开腹的比率也呈升高趋势。在笔者的回顾性分析中，所有患者均无手术史及出血性休克现象，故无中转开腹手术者。因此，对于基层医院，严格选择手术指征，对于避免中转开腹术，避免不必要的医疗纠纷是非常必要的。

总之，腹镜手术治疗异位妊娠具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点。腹腔镜手术的安全性与有效性已能与开腹手术相比，且术中避免了脏器的暴露及手套、纱布等对组织的损伤，术后粘连少、恢复快、切口小而美观，明显提高了患者的生活质量。

参 考 文 献

［1］ 张军，刘超越，李斌.腹腔镜手术在妇科急诊中的应用.中国微创外科杂志，2003，2：116.

［2］ Shapiro HI, Adler DH. Excision of an ectopic pregnancy through the laparoscope.Am J Obstet Gynecol，1973，117（2）：290-291.

［3］ 毛菊芳,项晓东.腹腔镜诊断异位妊娠160例分析.实用妇产科杂志,1996,12（3）:151-152.

［4］ 沈晔.特殊部位异位妊娠.中国实用妇产与产科杂志，2000，16：208.

（收稿日期：2011-03-29）