急腹症型结核性腹膜炎误诊分析

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文章编号：1009-5519（2008）05-0746-01 中图分类号：R5 文献标识码：B

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，发病率占结核病的5%，仅次于肺结核和肠结核。由于本病在外科中较少见，为加深对本病的认识，减少误诊误治，结合1997~2006年10年间本院收治的2例临床资料分析如下。

1 临床资料

例1：男，60岁，以“腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便3天”入院。查体：T 37.5 ℃，P 78次/分，BP 120/90 mmHg，腹部略膨隆，脐周见肠型及蠕动波，右下腹压痛，轻度反跳痛及肌紧张，可闻及气过水声。血WBC 19.19×109/L，N 0.87，腹部透见多处液平。诊断：肠梗阻。保守治疗无效。急诊剖腹探查：小肠广泛粘连，多处系带致肠管成角，大量纤维素性渗出物附着于腹膜，肠系膜间多个1.0 cm左右白色结节，内有干酪样坏死物，取标本送病理，行肠粘连松解术。术后抗炎、对症、支持治疗。病理：肠系膜淋巴结结核。术后诊断：结核性腹膜炎并肠梗阻。加用短期化疗方案，临床治愈。

例2：男，58岁，以“腹部条索状包块5年，腹痛10天”入院。查体：腹平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾不大，全腹轻度压痛，反跳痛，肌紧张。腹部可触及10 cm×4 cm包块，条索状，光滑，质地中等，无触痛。B超：腹腔内包块。以“腹部包块性质待查”剖腹，腹膜附着大量纤维素性渗出物，大网膜蜷缩成团，质硬，大量结节样变，行大网膜切除术。病理：大网膜结核。术后诊断：结核性腹膜炎。常规治疗加短程化疗而治愈。

2 讨论

结核性腹膜炎发病数逐渐下降，病情严重程度趋向减轻，临床表现越来越不典型，诊断时有困难，应予重视。其传染来源多起于腹腔器官的结核，特别是肠结核、肠系膜淋巴结结核，输卵管结核时也可经输卵管口散播或透过管壁感染腹膜，另外全身粟粒性结核时可经血行散播引起弥漫性腹膜炎，胸腔淋巴结结核可经淋巴管逆流传播引起腹膜结核。

大体病理可分为渗出、粘连、干酪3型。渗出型以青少年为多，腹膜上常有许多粟粒结节，腹腔内大量草绿色较澄清浆液，有时为血色混浊液，肠袢间常有轻度粘连。粘连型肠壁外渗出纤维素，早期尚未机化时粘连处尚能分开，机化后则紧密愈着，难以分离。大网膜也常发生结核，并纤维化增厚，蜷缩，至晚期肠袢间充满干酪样坏死物质，称干酪性腹膜炎。重者各段肠管全部紧密粘连成团块。肠蠕动受限引起程度轻重不等的肠梗阻。干酪型较少见。

本病诊断要点如下：（1）中青年患者，有结核史，伴有其它器官结核病证据；（2）发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹腔积液、腹部包块或腹壁柔韧感；（3）一般起病缓慢，症状较轻，少数骤然急性发病，以急性腹痛为主；（4）腹腔积液为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性；（5）X线胃肠钡餐检查有肠粘连等征象；（6）结核菌素皮肤试验呈强阳性。应与腹腔肿瘤、肝硬化腹腔积液、克罗恩（Crohn）病等鉴别。上述2例术前均未考虑本病，只在术后根据病理方确诊，与对本病认识不足有关。

本病的治疗原则：早期诊断、彻底治疗、合理用药、避免复发，兼顾其它器官，调整全身情况，增强抗病能力。而治疗的关键是早期、联合、规则、足量、全程的抗结核化学药物治疗。药物特点：异烟肼（INH），对代谢旺盛持续生长菌群的杀灭作用最强；吡嗪酰胺（PZA）对细胞内结核菌群具有特殊灭菌作用；利福平（RFP）可在短时间内杀死突然代谢生长菌群。以短程化疗方案应用最广：INH+RFP+PZA强化治疗2个月，继以INH+RFP巩固治疗，总疗程6个月。手术适应证：（1）并发肠梗阻保守治疗无效者；（2）急性肠穿孔；（3）腹腔脓肿、肠瘘保守治疗不愈者；（4）诊断困难，与腹腔脓肿或急腹症不能鉴别时可考虑剖腹探查。手术禁忌证：广泛粘连及广泛腹膜外活动性结核。

收稿日期：2007-11-20