胸腔内灌注无水酒精治疗恶性胸水28例报告
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【中图分类号】R730.53【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)04－0056－01
【摘要】目的观察胸腔内灌注无水酒精治疗恶性胸水的疗效和毒付反应。方法28例患者先行胸腔闭式引流，放净胸水，麻醉后灌注无水酒精100-200ml,1-3分钟后放出酒精，并用盐水冲洗，3-5天后视胸水引流情况拔除胸管。结果28均有效，有效率（CR+PR）100%。胸水完全吸收{CR}24例（85.7%）。全部病例均获得3个月以上的随访，未发现胸水复发或增长。无严重毒付反应。结论胸腔内无水酒精灌注治疗恶性胸水疗效确切安全，明显改善患者生活质量和延长生存期。
【关键词】恶性胸水；无水酒精
恶性胸水是恶性肿瘤常见的严重并发症，多数因胸膜转移引起。胸水增长，压迫肺和心脏，影响心肺功能，严重影响患者生活质量，并在短期内死亡，是恶性肿瘤死亡常见的原因。控制好胸水，可以提高患者的生活质量，延长生存期。目前临床多采用胸腔内注射化疗药物和生物调节剂等治疗，疗效欠佳。2001年9月至2011年5月，作者采用胸腔内灌注无水酒精治疗恶性胸水28例，获得满意的效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料本研究资料来自萧县第四人民医院和徐州市云龙医院2001年9月至2011年5月住院治疗的恶性胸水患者28例。男性19例，女性9例。年龄38-83岁，中位年龄59岁。原发癌为肺癌16例，乳癌术后6例，结肠癌2例，食管癌术后2例，鼻咽癌2例。胸水大量者10例，中等量13例，少量5例。单侧胸水25例，双侧3例。血性胸水13例，脱落细胞学检查阳性14例。首次治疗23例，曾经接受过（胸腔穿刺抽液和胸内注射化疗药物等）治疗，未能控制或复发者5例。
1.2.治疗方法局麻下低位放置胸腔闭式引流。胸水中等量以下者，一次放完，立即作酒精灌注。大量者先放出胸水1000ml左右，以后视病人情况，每1-2小时放一次胸水，每次大约200ml,直至放净后灌注酒精。因酒精对胸膜有强烈刺激作用，灌注前必须作好麻醉。前期病例采用普鲁卡因作胸膜表面麻醉。侧卧位，患侧在上，用2%普鲁卡因100-200mi注入胸腔，转动，3-5分钟内排出。立即灌注无水酒精100-200ml，转动，保留1-3分钟排出，再灌注生理盐水500-1000mLl冲洗出残余的酒精。次日可根据需要胸内注射白介素-2，DDP或其他化疗药物。3-5天后根据胸水引流量，拔去胸腔引流管。
后期病例因无普鲁卡因供应，改用静脉全身麻醉。胸水中等量以下者，在静脉麻醉下置胸管和灌注酒精一次完成。大量胸水者，先局麻下放置胸管引流，等待放净胸水，再给静脉麻醉灌注酒精。
1.3疗效判定标准按OstrowskiMJ制订的治疗恶性胸腔积液的疗效标准
（1）判断疗效。完全缓解（CR）：胸水完全吸收，并维持1个月以上；部分缓解（PR）：胸水减少1/2以上，症状明显改善，维持1个月以上不再抽液；无效（NR）：胸水继续迅速产生或胸水减少在1/2以下，症状无改善，1个月内需要再抽液。
2结果
2.1.临床疗效全部病例获得3个月以上随访。胸水完全吸收（CR）24例（85.7%），有22例以后未再产生胸水，有2例2-3个月以后产生少量胸水，以后无明显增加。胸水明显减少，但未完全吸收(PR)4例（14.3）。总有效率（CR+PR）100%。已知死亡26例，生存期3-20个月，中位生存期9个月。死亡原因为原发癌不能控制，心包积液和癌其他部位转移等，与胸水无直接关系。
2.2.毒付反应共产生毒付反应6例（21.4%）。包括普鲁卡因麻醉后短时间意识消失1例，酒醉样嗜睡1例，患侧胸痛2例，灌注酒精时胸膜刺激痛2例。
3讨论
恶性胸水一直是恶性肿瘤治疗的难题之一。其预后多数与胸水是否有效控制直接相关。一般采用胸膜粘连剂，化疗药物和生物制剂注入胸腔进行治疗，特别是内科抽液注药治疗，因胸内有胸水存在，药物浓度难控制，有效率较低。采用胸腔置管引流治疗后，疗效明显提高。一般治疗的有效率在65.7-91.7%（2-6），但是CR都不超过45.3%（2,4-6）。治疗即使有效，多数只是暂时控制，终究因胸水再度复发和增长，压迫心肺，引起严重心肺功能障碍，生活质量明显下降，以至死亡。
1983年日本学者首先报道经超声引导下，瘤内无水酒精注射治疗原发性肝癌。酒精在瘤内，使癌细胞迅速脱水，蛋白凝固，细胞变性坏死。我们将酒精注入抽出的血性胸水中，可以看到胸水立刻变色浑浊。我们对一例恶性胸膜间皮瘤伴胸水的患者切除直径6.0CM的原发瘤时，胸膜表面满布细小转移结节，术中用无水酒精注入胸腔浸泡3分钟后立即冲洗。术后未发现不良反应。术后生存6个月，死亡前未产生胸水。因此我们采用胸腔内灌注酒精治疗恶性胸水。酒精不但能够很好杀灭胸水中癌细胞和胸膜表层的癌细胞，而且促使全胸膜表层细胞破坏，引起炎性反应，造成全胸膜紧密粘连，使全胸膜腔完全闭塞，彻底消灭胸水，不再复发。本组有4例胸水未完全吸收，其中3例是已接受过抽液注药治疗，可能因为胸膜粘连和分隔，一部分胸膜不能接触酒精，或者因胸膜纤维化，影响胸水吸收和肺膨胀。另外1例是左中心型肺癌伴大片肺不张。因此胸膜肥厚和肺不张，肺不能膨胀是影响本疗法疗效的主要原因。
无水酒精胸腔内灌注还可用于肺癌手术时有胸膜转移，预防术后产生胸水，或术中癌灶破裂预防癌细胞种植复发。
胸腔内灌注无水酒精治疗恶性胸水不良毒付反应较少，多不严重。本组2例灌注酒精时胸膜刺激痛均为接受过治疗的普鲁卡因麻醉的病例。改用静脉麻醉完全可以避免。胸膜面积大，吸收力强，普鲁卡因和酒精吸收后可以产生全身反应，引起意识障碍。本组1例普鲁卡因麻醉后意识丧失，半小时后清醒。1例女性患者嗜睡8个小时。此2例均为前年期病例，当时第一天放胸水，次日灌注酒精。因胸水有蛋白凝块，注入胸腔的普鲁卡因和酒精的排出不畅。后来不再用普鲁卡因，并改为放完胸水立即进行灌注酒精治疗，注入的酒精容易排出，并注意患者对酒精的耐受性，调节酒精用量和胸内保留的时间，注意冲洗，未再发生类似并发症。
本组2例胸痛均为肺癌患者。1例是右下肺癌伴肺不张，晚期病变侵及胸膜，有胸膜肥厚，除胸痛还有板样感。胸痛是否与酒精刺激胸膜增生有关，尚待进一步临床观察和研究。
总之，近几十年来恶性胸水治疗的疗效尚欠满意，不容易达到完全控制，容易复发，严重影响患者的生活质量和生存时间。采用胸腔内灌注无水酒精治疗，疗效确切，而且很少复发，明显改善生活质量，延长生存时间，无严重毒付反应，治疗方法简单，医疗费用低廉，值得推广应用。
典型病例
例1患者谢xx,女，44岁。2005年3月诊断左上肺癌，行左上叶肺切除术。病理为肺泡细胞癌。2006年8月咳嗽，胸闷。摄胸片发现左胸中等量积水。局麻下置胸管，放出胸水1300ml，注普鲁卡因作胸膜表面麻醉后灌注无水酒精治疗。脱落细胞检查未查见癌细胞。术后3天胸水完全吸收，去胸管。2007年1月有轻度胸痛，彩超和胸片检查提示轻度胸膜肥厚，但无胸水。2007年9月因头痛和胸闷，发现脑转移和少量心包积液，2007年12月死亡。
例2患者藏x，男，52岁。2008年5月因咳嗽检查发现左肺门块影。患者拒绝任何治疗。2009年7月23日因重度呼吸困难就诊。胸片示左胸大量胸水，右侧少量。局麻下左侧胸腔置胸管，分次放出血性胸水2000ml多,胸水中找到癌细胞。放净胸水后在静脉麻醉下灌注无水酒精200ml，盐水冲洗，半小时后患者清醒。次日胸腔内注射白介素-2200万单位，第4天拔除胸管。一周后治疗右侧胸水。不愿意化疗。2009年10月因大量心包积液置管引流和心包内注射白介素-2和顺铂治疗，未发现无胸水。因心包积水不能控制，2009年11月死亡。
参考文献
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