不同支付方式对医疗费用的影响

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摘要：医疗费用的上涨是全世界共同面对的难题，其原因是多方面的，解决的关键是建立科学的支付方式。本文从支付方式入手，分析了现有支付方式对医疗费用控制的失灵，探讨了我国变革支付方式的制约因素及相应对策。

关键词：医疗费用；支付方式；对策分析

中图分类号：R197文献标识码：C文章编号：1672-979X(2007)01-0061-03

Affection of Different Payment Means on Medical Cost

DENG Chen-ke

(China Pharmaceutical University, Nanjing 210009, China)

Abstract：The increase of medical cost, which can be attributed to many factors, is inevitable in the world. The establishment of scientific payment means is the linchpin to controlling the irrational increase of medical expenditure. This article analyzes why the current payment means fails to control the irrational increase and approaches the restrict factors against the reform of current payment means and the corresponding strategies.

Key words：medical cost; payment means; countermeasure analysis

随着人们对医疗的需求不断增长，医疗费用逐年上涨。现在全年医疗保健总费用占GDP的比重，欧洲一般是7％～8％，日本和美国是14％左右。如何控制医疗费用的不正常上涨，已成为各国共同面对的难题。一种好的支付方式既能把医疗费用控制在比较合理的范围内，又能刺激医疗机构提高卫生服务效率。医疗服务的支付方式按不同的对象可以分为两类：一类是对患者支付，主要是起付线（deducible）、封顶线（ceiling line）、共同付费（coinsurance）、自付比例（co-payment ratio）；另一类是指对医疗服务的提供方支付。本文所探讨的是指在财政拨款以及医疗保险范围内，对医疗服务机构的医疗费用支付方式。不同的支付方式，对医疗服务提供方的行为有着不同的影响，导致不同的经济后果和卫生资源的流向，成为控制医疗费用的重要手段之一。

1国际上现行不同医疗费用支付方式的比较分析

到目前为止，各国已经探讨了不同的对医疗服务提供方的偿付方式，大致可以分为后付制（post-payment system）和预付制（pre-payment system）。按服务项目付费制度（fee for service）是后付制，预付制包括按病种给付（diagnosis related system group，DRG）、按人头付费（per capital）、总额预算（global budget）等方式。各国的支付方式的变革经验告诉我们，单一的支付方式对于控制医疗费用的不合理增长效果并不明显[1]，只有将多种支付方式联合才能起到控制医疗费用的作用。

1.1按服务项目收费

患者在接受医疗服务时，按照服务项目（化验、诊断、药品等）计算费用。这是运用最早而又最常用的一种方式。费用的支付取决于各服务的数量和价格。按服务项目收费的优点是简单方便、易于操作、使用范围广等，患者的选择余地比较大，服务的要求比较容易得到满足。在这种支付方式下，医院的收入与其服务量有关。服务费用的测算比较直观，能比较完全的对服务提供方给予补偿，有利于调动卫生服务提供方的积极性。但是在这种方式下，由于无法约束医疗行为，容易使医疗服务提供方产生需求诱导（supply induced demand）、创造消费（created consumption）和过度提供医疗服务（excess service），医疗费用难以控制。

1.2按人头给付

按人头给付制是指根据医院服务的总人数，定期给医院一笔费用，医院不再收取其它费用。这是一种预付费方式。在这种方式下，医院收入和它服务的总人数成正比。对医疗机构的服务和数量都有高度控制。美国的健康维持组织（health maintain organization，HMO），英国的全科医生都是采用这种方式。其弊端在于：医疗服务的提供者可能为了节约费用而减少必要的服务提供或降低服务数量，拒绝重病患者；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技术的积极性。

1.3总额预算

在确定的年度，给医疗机构一个预算额度进行支付。在这种支付制度下，医院的收入不随服务量的增长而增长。其优点是费用结算简单，医疗服务的提供者同时又成为医疗费用的控制者，有利于医疗费用的宏观控制，降低管理成本。合理确定预算是本方式实施的难点和重点。本方式的缺点是预算的标准难以确定，预算过高，将会导致医疗服务供给不合理的增长；预算过低，会侵害医疗服务提供者和患者的经济利益。同时在监督不力的情况下，还会导致医疗服务提供方不合理的减少医疗服务，盲目节约成本，抑制需方的合理医疗需求，阻碍医疗服务技术的发展，影响医疗服务提供者的积极性，导致服务数量、质量下降。

1.4按病种给付

DRGs是根据国际疾病分类标准（ICD-9）将疾病按不同的年龄、性别和诊断分为若干组，结合循证医学（evidence based medicine，EMB）依据，通过临床路径（clinical pathway）测算出各组医疗费用的支付标准，并预先支付给医疗服务机构。在这种支付方式下，费用补偿是按每位患者所属的疾病分类和登记定额预付的，所以，医院的收入和病种的实际费用无关。DRGs最先起源于美国的medical care，现在世界上许多国家都已经参照建立了适应本国的病例系统，如加拿大的CMGs（case mix groups），英国的HRGs（health resource groups）和HBG（health benefit groups），澳大利亚的AN-DGRs（Australia national DRGs）和AR-DRGs（Australia refined DRGs），德国的G-DRGs，日本的DPC（diagnosisprocedure combination）。DRGs是目前世界上控制医疗费用比较有效的一种方式[2]。通过强迫约束提供者分担经济风险，提高经济效益，减少诱导需求和不合理的医疗费用的发生。但弊端是未考虑患者疾病的严重程度和实际医疗资源的消耗，医院可能以拒绝接受重症患者、减少必要的检查治疗程序、降低服务质量等措施减少费用支出；医疗服务提供者也可能会通过多次对同一病例的诊断获取多次补偿。而且测算各种疾病费用的工程比较复杂，需要有完整的信息系统，管理成本高。各种支付制度的比较说明如下表所示。

表1几种主要支付制度比较

注：＋表示效果的显著性

2我国现行医疗收费制度的利弊分析

目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于事后付费制度。在这种方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，尤其是付费的依据或标准对医疗服务的提供者有比较强的经济刺激而不是经济约束，对患者又没有实行费用分担机制。从各国医疗保险的教训来看，它是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度上的原因。当今发达国家已经不再单一的采用按服务项目事后付费的制度，而转向预付费制度。实行国家卫生服务制度（NHS）的国家，一般都是采用预付费制度，医疗费用控制的效果比较好。而我国医疗费用的不合理增长与我国现行的医疗费用支付方式有着一定的关系。

首先，按服务项目收费导致了医疗费用过高，而且服务质量不高。医疗服务市场同其它市场一样，存在许多的缺陷，即“市场失灵”（market failure）。在诊疗过程中，由于医患之间的信息不对称（asy-mmetric information），以及医疗保险中的第三方付费制度（third-party payment）可能会导致患者和医生“合谋”等等，都可能导致医疗费用过高，医疗服务效率低下。

其次，按服务项目收费导致医疗费用不合理的增长。在医疗服务过程中，医生控制着供求双方，他们既对患者所需要的服务提供建议，同时又是这些服务的提供者。医患之间是存在委托-关系（principle-agent relationship），患者委托医生进行疾病治疗，并根据医方的治疗态度和效果给予一定的报酬做为成本（agency cost），医生凭借医术接受患者的委托并为其服务。但是追求此种分工效益是有代价的。在现行的按项目收费的方式，且医生的收入是和收费挂钩的制度安排下，可能存在着医生为了追求医院效益和自身的收益而提供不必要的医疗服务，比如开大处方，提供不必要的医疗检查等，导致医患双方的“激励不相容”（incentive incompatibility），这时作为人的医生在追求自身利益最大化的激励和作为委托人的患者的“少花钱，治好病”的激励发生了冲突，医生利用其地位优势和信息优势侵蚀了患者的利益，导致了医疗费用的不合理增长和稀缺的卫生资源的浪费。

最后，按服务项目收费不利于控制医疗和卫生费用。我国的医疗服务市场是不完全竞争市场，公立医疗机构的规模和成本（固定成本、人力成本）迅速上升，远远超出了提供非营利性公共医疗服务的市场成本界限，从而带动医疗价格和医疗费用的过快增长；另外在医疗市场中，国有医院在国家资金和相关政策的长期支持下，已占据了重要地位，甚至形成了竞争性垄断。由于公立医院的垄断地位，按服务项目收费不利于控制医疗费用和卫生总费用，容易导致诱导需求（supplier-induced demand）和过度医疗服务。

3改革我国医疗费用支付方式的建议

目前，医疗费用的恶性增长已经引起了各方的关注，如何解决看病难、看病贵的问题已经是迫在眉睫。改变支付方式将在一定程度上解决“因病致贫、因病返贫”的现象，让患者以更低的医疗费用享受到更高更好的医疗服务。对于医院来说，改变支付方式，可以刺激竞争，提高医院的服务效率，加速医疗技术的进步，提高医院的综合竞争力。

3.1政府应提供公平的市场环境，合理利用卫生资源

实行后付费制度是造成“看病难，看病贵”的主要原因，改变医疗费用支付方式是控制医疗费用快速上涨的根本措施。为了保证医疗服务的公平性和可及性，政府应该在其中发挥主导作用，提高卫生服务的效率[3]。应该提高对医院的财政补贴，改变医院传统的以药养医制度。医院要走优质、高效和低耗的路子，提高医院的市场竞争力。疾病的多样性和复杂性决定了医疗方案的多样性和复杂性，同一种病可以有多种医疗方案，医疗机构往往由于利益的驱动选择费用高的方案，造成医疗服务的过度供给。所以，在有效的管理前提下，应该允许营利性医院和非营利性医院在相同的医疗供给水平下，自由竞争，打破目前非营利性医院的市场垄断地位，提高医疗服务的质量。

3.2实现支付方式由预付费向后付费的转变

实现支付方式由预付费向后付费的转变，为医疗服务提供一笔相对稳定并且合理的周转基金，把经费的使用、管理下放给医院和医生，利用经济运作机制，调动其积极性，合理使用资源、控制费用、提高效率。支付的标准由自由定价转向由政府或者保险机构统一定价，使医生的行为规范化，管理的标准化。国外的经验表明，单一的付费制度都不能很好的控制医疗费用的恶性增长，不同的支付方式有其各自的优缺点，产生不同的激励机制，引发不同的医疗行为。混合支付方式可以达到比较好的控制作用。既提高了医疗服务效率，又能改进医疗服务质量，满足了患者多层次的需求。根据我国的现状，可以“就诊人头”为核心，以“总额预算”为基础，融合按项目付费、定额付费、病种付费和人头付费等方式。引导医院加强内部管理、降低成本、提高医疗服务质量、改善服务态度，实现参与各方的共赢。

3.3加强监督，规范医疗行为

不论选用哪一种支付方式，有效的监督将使医疗服务的质量和效率得到提高，同时可以使得医疗服务行为规范化，降低道德损害（moral hazard）的发生。建立和完善医疗收费体系和医疗评估体系，加强医院信息系统的开发和建设，减少医疗服务工作者因为工作中的不细致导致的不规范行为。通过完善客观的医疗质量指标，全面真实的反应医院服务质量水平，激励医院节约成本，获取利润。防止医院通过降低医疗服务质量来增加利润。

3.4形成有效的激励和评价机制

目前我国医疗服务提供者的工资比较低，要有效的控制医疗费用，改革给付方式，提高对医生的激励也是十分重要的。只有在保证对医生的激励是符合其期望和效用值的条件下，才能真正提高医疗服务质量。同时，有效的评价机制也可以起到保证公平的作用，加强医院的内部评价机制，更好的控制医疗费用。

参考文献

[1]张晓，刘蓉.社会医疗保健概论[M]. 北京：中国社会劳动保障出版社，2004：238.

[2]郑大喜. 医疗保险费用支付方式的比较和选择[J]. 中国初级卫生保健，2005，19（6）：7-9.

[3]李彤宇. 医疗行业政府管制的改进[J]. 中华医院管理杂志，2005，21（7）：433- 436.