吴良村教授诊治原发性食管癌临证经验

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摘 要：论述国家级名中医吴良村教授诊治原发性食管癌临证经验，分析其辨证论治的特色及规律。并运用其经验，在术后、放疗、化疗期间及前后，科学应用中药配合、协同增敏作用，提高了疗效及患者的耐受力。

关键词：食管癌；辨证论治；配合放化疗；临证经验

中图分类号：R735.1 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)06-055-02

吴良村，主任医师，教授，博士研究生导师，所在医院肿瘤科主任，为国家级名中医，中国中医药学会肿瘤学会、中国抗癌协会传统医学学会委员。从事医疗临床工作40余年，临证善于辨证论治，擅长用中医药治疗消化系统疾病和内科疑难杂症，并对用中西医结合方法治疗各种肿瘤有特别专长。

吴良村教授对运用中西医结合的思想治疗各种肿瘤具有独特的见解，尤其在治疗中晚期食管肿瘤方面屡屡获得良好效果。笔者从师侍诊，幸蒙教泽，颇有所得，现将其精髓部分陈述如下，愿与同道共享，希望对原发性食管癌的中西医结合临床治疗提供新的思路。

1 食管癌的病因病机

食管癌属中医学噎膈范畴。对本病的病因病机，《医宗必读・反胃噎膈》说：“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”吴教授认为，食管癌的发病是在全身正气虚弱的情况下，复因情志不遂，肝郁气滞，久而脾胃受伤，运化功能减弱，津液失于正常输布与转化而内聚成痰；肝郁气滞，失于宣畅，渐致血行不畅，终为“死血”；痰瘀毒聚，互结为有形之邪，阻于食管，妨碍饮食下咽而发为本病。此外吴教授认为，食管癌离不开中医“郁证”范畴，《素问・六元正纪大论》记载：“木郁达之”。《证治汇补・郁证》提出：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。本证患者多因情志不畅，肝气郁结，疏泄功能失调，或乘土或侮火，逐渐引起五脏气机失和所致，而表现为心情抑郁、肝郁不舒等证。基于对食管癌的病因病机的全面认识，吴教授以益气养阴，健脾化痰，疏肝理气为治则，采用柴胡疏肝散为主方加减，方中以柴胡、香附、枳壳疏肝行气解郁，加郁金以助解郁之功，芍药、甘草活血化瘀止痛；加冬凌草、南星、黄药子以清热解毒、化痰散结以抗癌；食滞胃脘不化，症见胃脘胀满者加焦三仙以消食化滞；嗳气频频，胸脘不畅加旋覆花、代赭石、陈皮以平肝降逆；肝郁化火，性情急躁易怒、胸闷胁胀、口苦、舌质红苔黄、脉弦数者加丹皮、栀子以解郁清热；咽中不适、如有物梗阻、吐之不出、咽之不下等梅核气症状者加“四七汤”加减化痰理气解郁；数欠欲伸、悲伤欲哭者合甘麦大枣汤。

2 辨证论治

食管癌早期症状和体征不明显，来诊患者大多数出现进行性反复吞咽困难、恶心呕吐、咽下疼痛、声音嘶哑、出血等症状，中晚期患者较多。且发病年龄多在40~70岁之间，有的合并糖尿病、心脑血管疾病等，病情比较复杂，治疗难度较大，因此对中医辨证论治提出了新的挑战。现代《中医内科学》对本病分为忧思郁怒、饮食所伤、寒温失宜、房劳伤肾，并分为痰气交阻、津亏热结、痰窟内结、气虚阳微等4型进行辨证。吴教授认为，这种分型论治尽管有利于教学，但在临床上却很难对号人座，如此辨证，给临床操作带来一定的困难。吴老认为食道癌虽然病因病机复杂，但一个基本病机贯穿始终，这就是癌毒胶结，痰气血疲，燥湿相混，上下不通，本虚标实。吴教授总结临床发现：食管癌患者，多有接受手术，放疗，化疗的经历，手术后组织与器官受损，表现为气血不足，功能紊乱；中药宜调整脾胃功能、补气养血为主，辅以调整脏腑功能。方用太子参(或野山参)、绞股蓝、白术、黄芪、当归、熟地、米仁、陈皮等。放疗为“热毒”，易伤津耗液，致肺、胃、肝、肾阴虚亏损不足，早期宜养阴清热，太子参、北沙参、天麦冬、枸杞子，生地、萸肉、生玉竹、石斛、仙鹤草、蛇舌草等益气养阴、清热解毒；后期宜加强滋补肝肾，多用六味地黄，一贯煎加减。化疗后常见脾胃功能失调，脾肾两亏，气血不足，首先以健脾助运为主，用党参、白术、茯苓、陈皮、米仁、竹茹、鸡金、谷麦芽等药。《素问・阴阳应象大论》有云：“治病必求于本”，吴教授治疗以“益气养阴”为主，兼以“健脾化痰，疏肝理气”，辅以“软坚散结，攻邪消积”。常用基本方为：南沙参15g、北沙参15g、白术15g、生黄芪30g、茯苓10g、干蟾皮6g、灵芝30g、天龙10g、蜂房10g、冬凌草30g、白花蛇舌草30g、半枝莲15g、山慈菇15g、黄药子15g、女贞子30g、菟丝子30g、枸杞子30g、生麦芽30g、鸡内金30g。同时灵活辨证，随证加减：肝气郁结型加柴胡、杭白芍、郁金、香附；肝郁化火型症见性情急躁易怒、胸闷胁胀、口苦、舌质红苔黄、脉弦数者加丹皮、栀子以解郁清热；肝胃气逆型症见嗳气频频，胸脘不畅加旋覆花、代赭石、陈皮以平肝降逆；热毒伤阴型加生地、生石膏、元参、天花粉、麦冬；气滞血瘀型加桃仁、红花、赤芍、川芎；脾虚痰湿型加陈皮、半夏、生薏米、代赭石；气血双亏型加当归、白芍、熟地、阿胶。辨证用药的同时还加入对症药物，以尽快减轻症状，缓解病人痛苦，提高生活质量。如：吞咽不利多用急性子、芫遂子、黄药子、威灵仙等；呕吐常用生姜、半夏、陈皮；恶心常用藿香、佩兰等；疼痛常用生蒲黄、五灵脂、元胡；出血常用白芨、仙鹤草、血余炭、白茅根；腹水常用猪苓、大腹皮、车前子等。

吴老应用中药配合放疗、化疗，常有协同增敏作用，有助于提高患者对放化疗的耐受及疗效。如患者准备接受放疗、化疗，其治疗以养阴为主，辅以健脾和胃止呕，以减轻放疗、化疗毒性反应，此时可酌加一或二味清热解毒药。如果患者在放疗或化疗期间，因放疗的不良反应是一种热毒，而化疗则易伤脾胃，消化道反应是其常见表现，而脾胃功能恢复是全身免疫功能恢复的保障，此阶段以养阴清热、健脾和胃为治。放化疗期间如患者舌质偏紫，吴师加用丹参，认为此药不仅可以活血养血安神，而且可以增强患者对放疗、化疗的敏感性。如果过了术后恢复期，患者拒绝接受放疗或化疗，或肿瘤本身对放疗、化疗不敏感，这种情况下，中药的治疗原则是养阴清热、健脾和胃，清热药用量应加大，或用红豆杉等抗癌作用较强的中药同时加用制半夏、姜竹茹等和胃止呕。如果手术切除不够彻底或是肿瘤的病理类型恶性程度较高或是已发生转移可加大清热解毒药量并酌情加用解毒散结药。此时用药大多比较峻猛，应注意对脾胃的保护，加用健脾和胃药。如患者在化疗期间或刚结束化疗，吴老加用车前子、泽泻等通利小便，可加快化疗药的排泄，减少化疗药物毒性反应。放化疗后白血球下降，选用紫河车、阿胶、鹿角胶、龟板等血肉有情之品，佐以水牛角、生地黄清热解毒。

3 病案举隅

首诊2003年5月，患者张某，男，56岁。因胃脘胀满、吞咽困难月余，经钡餐、胃镜检查确诊为食管上段鳞癌，萎缩性胃炎并肠化，幽门螺杆菌阳性。经钴60照射共20次，总剂量达6000μJ/s，吞咽功能较前略有好转，能进食牛乳及茶水，但胃脘胀满较前加重而前来求治。来诊时除上述症状外，并见大便秘结，小便赤涩，舌质红，苔黄厚腻，脉沉弦数。证属热结肠胃，腑气不通，治则泻热通腑，健脾化痰，行气散结。方用大承气汤合半夏厚朴汤加减：大黄9g、厚朴10g、芒硝10g、枳实9g、麦冬15g、生地15g、半夏12g、茯苓10g、苏叶12g、生麦芽30g、鸡内金30g、甘草6g，水煎服，1剂/d。服药5剂。

二诊见患者胃脘胀痛明显减轻，大便通畅，小便转清，舌苔变薄，舌红少津。自觉乏力口干。上症示：标实已除，即阳明热结证已解，脾胃升降渐复，唯本虚犹存，即气阴两虚证逐渐暴露。治则益气养阴，健脾疏肝理气。方用基本方加减：南沙参15g、北沙参15g、麦冬15g、生地15g、玄参15g、生黄芪30g、白术15g、茯苓10g、干蟾皮6g、灵芝30g、天龙10g、蜂房10g、冬凌草30g、女贞子30g、菟丝子30g、枸杞子30g、生麦芽30g、鸡内金30g、厚朴10g、芒硝10g、郁金6g、丹参10g。水煎服，1剂/d。服药10剂。

三诊见患者吞咽功能明显好转，能进食面条、面包及饼干等，精神佳，胃脘胀痛消失，二便调，舌仍红，但舌苔不干，已有津液。根据“噎膈、反胃，益当脾肾”的理论，改方为健脾益肾，佐以抗癌，加大清热解毒药的用量。前方去南沙参、厚朴、芒硝、茯苓，加生晒参15g、山药15g、泽泻10g、萸肉15g、白花蛇舌草30g、半枝莲15g、山慈菇15g、黄药子15g。水煎服，1剂/d。服药30剂后吞咽功能进一步好转，胃脘亦舒，胃纳二便调，舌红苔薄黄微腻，处以六味地黄汤合启隔散加减方：南沙参15g、黄芪15g、生地12g、山药10g、丹皮10g、茯苓10g、泽泻大黄6g、黄连3g、干姜6g、半夏6g、丹参10g、木香6g、砂仁6g、10g、郁金6g、浙贝母10g。水煎服，1日1剂。至2008年2月，中药辨证加减治疗5年多，诸症全消，在当地行钡餐、胃镜检查病灶消失，饮食基本流通，这期间多次复查B超、CT、钡餐造影等均未发现复发和转移征象，随访至今，患者面色红润，精神佳，体重增加5kg，能正常上班，生活如常人，生存期已5年。

4 小结

国家级名老中医吴良村教授抓住食管癌本虚标实的基本病机，确定扶正固本，攻邪消积治疗大法。以益气养阴，健脾化痰，疏肝理气为治则。通过长期临床积累，将其分为肝气郁结，肝郁化火，肝胃气逆，热毒伤阴，气滞血瘀，脾虚痰湿，气血双亏等七型，灵活辨证。并在术后，放疗、化疗期间及前后应用中药配合，常有协同增敏作用，大大提高了疗疚及患者对放、化疗的耐受。极大地丰富了中医药和中西医结合诊治食管癌的手段，也进一步完善了中医关于噎膈的治疗理论，为更好地进行中西医结合诊治食管癌提供了宝贵的经验。