糖尿病自我效能感评估工具的研究进展
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当前，糖尿病健康信念主要包括自我效能感、自我障碍感、行为效果认知等，其中自我效能感被认为是影响个体自我管理行为的核心因素[1]。自我效能是美国心理学家Bandural[2]在1977年提出的，包括效能期望和结果期望[3]。在健康行为领域中，自我效能可以定义为“一个人对自己在不同环境中成功实现某些健康行为效果的能力的信念[4]”，包括对自己知识技能的信心、对自己动力的信心、以及在特殊环境下完成某个行为目标的信心[5]。
自我效能感属于个体主观情感反应，很难用客观指标测量，广大研究者利用自我效能感量表，将行为主体的情感体验反应到相应的量表选项中来，以最终得分来反映情感水平。现对糖尿病自我效能感量表从发展历程、内部结构、信效度检验、优缺点等方面进行相关文献综述，以期为从事糖尿病健康行为研究的临床医护人员提供理论支持和参考。
1糖尿病自我效能感量表的研究
1.1量表PDSMS（The perceived diabetes self-management scale）
该量表是当前经历时间较长、修改较为成熟的糖尿病自我效能感量表之一。该量表的最初版本是由Smith[6]等在1995年研制的PHCS（perceived health competence scale），研究结果表明该量表信效度较好[7]；之后Rothman[8]等对量表做了进一步修改，形成PMCSMS（（perceived medical-condition self-management scale）量表，将其更广泛地应用于人群；为进一步提高量表的信效度，Wallston[9]等在前人基础上，基于糖尿病患者行为变化对相关条目做了进一步修改，最终形成简易量表PDSMS。该量表共有8个条目组成，每个条目选项从1～5相应为“非常不同意”到“非常同意”，累计得分8～40分，得分越高表明患者具有越好的自我效能水平。测试结果发现，该量表总体信度Cronbach’s alpha系数高达0.83，条目间相关系数从0.39到0.71不等。在随后的研究中，Cherrington[10-11]等在不同的人群、不同的研究领域中证明该量表具有较高的信效度水平。PDSMS量表的优点在于内容相对成熟，条目简短，易于被患者所接受且较大程度上反映了患者的自我效能感，但考虑到相关文化差异，当前该量表未有成熟的汉化版本，我国学者较少引用，量表的应用情况有待进一步验证。
1.2量表DMSES（diabetes management self-efficacy）
该量表是当前国际上较为流行的糖尿病自我效能量表之一。该量表主要针对2型糖尿病患者，最初由Bijl[12]等研制，对该量表进行预测研究时测得总体信度Cronbach’s alpha系数高达0.81，5周重测信度为0.79。之后对该量表进行修改完善，其最终版本包括4个维度20个条目[13]，每个条目选项从1～5相应为“完全没有信心”到“完全有信心”，累计得分20～100分，得分越高表明自我效能感越强。该量表在世界许多地区得到推广和应用，包括美国[14]、澳大利亚[15]、土耳其[16]、英国等。DMSES的汉化版本在中国人群中也具有较好的应用价值。其中，台湾学者吴淑芳[17]等发表了该量表的台湾繁体版汉化过程，其Cronbach’s alpha系数高达0.93，重测信度达到0.86。大陆学者刘维维[18]在繁体版基础上对该量表进行了汉化工作，结果表明Cronbach’s alpha系数高达0.94，稳定性较好。DMSES量表的优点在于条目设计相对完善、应用广泛，在各地区和人群中信效度较高，但该量表仅适用于2型糖尿病患者，适用类型相对狭窄。
1.3量表IMDSES（insulin diabetes management self-efficacy）
该量表由Hurley和Shea[19]等研制，其最终版本包括3个维度28个条目，每个条目分为6个等级，总分在28～168之间，得分越高表明自我效能感越强。量表最初的Cronbach’s alpha系数为0.84，重测信度为0.58。当前该量表已在世界多个国家使用，并被修改成为诸多其他类似的版本，包括西班牙版本[20]、澳大利亚版本[21]等。台湾学者王璟璇[22]等对该量表进行翻译和修改，形成该量表的台湾繁体版本，经测试该量表5个维度的累计贡献率为63.00%。大陆学者万巧琴[23]于2009年在台湾繁体版本的基础上将其进行简体中文汉化，结果表明量表整体的Cronbach’s alpha系数高达0.91，2周重测信度为0.85，具有较高的信效度，适合在国人中进行使用。经过文献检索发现，国内学者在研究糖尿病自我效能及其相关影响因素时，使用此量表频率较高，其优点主要表现在量表各个条目与糖尿病自我管理行为互相对应，对糖尿病自我效能感与自我管理行为相关性研究具有重要价值，但该量表只针对非胰岛素依赖型糖尿病患者，测量对象有限，并且量表测量条目较多不易大范围推广。
1.4量表DES（diabetes empowerment scale）
量表DES最早由Anderson等于1997年编制[24]，共37个条目，主要用于评估糖尿病管理相关的自我效能感。2000年，Anderson等在对该量表进行相关修改完善后编制了量表的简化版，共28个条目3个维度，包括心理社会方面管理、改进措施的促进和达标，测试结果表明量表总体Cronbach’s alpha系数高达0.96，重测信度为0.79。香港学者Shiu[25]、Ann[26]均对该量表进行汉化，并最终形成20个条目的中文汉化版本，经测试该量表具有较高的信效度。大陆学者叶会玲[27]在此基础上进一步修改了量表并首次将其应用到大陆患者，结果发现该量表总体Cronbach’s alpha系数高达0.92，量表总分的重测系数为0.70，因子累积贡献率达到69.13%。量表DES的优点主要表现在简易的汉化版本相对较为成熟，有效反映患者在目标达成、障碍克服、情绪应对等方面的自我效能感，但该量表引进时间相对较短，仍需在我国其他地区进一步验证。
1.5量表SED（The self-efficacy for diabetes ）
量表SED是由美国斯坦福大学Lorig[28]等在对糖尿病人自我管理的研究过程中开发设计的，共8个条目，采用1～10级评分法，分别表示“完全没有信心”到“绝对有信心”。10个项目的平均分反映了自我效能水平，得分越高表明自我效能感越强。国内学者[29]在糖尿病自我效能相关研究中已开始应用此量表，通过预实验测得该量表的Cronbach’s alpha系数为0.75，较为稳定。该量表的优点在于条目较少，容易推广和为患者所接受，有关自我效能条目与糖尿病自我管理活动关系紧密，但其应用时间较短，量表内容有待进一步完善。
2讨论
2.1糖尿病自我效能感量表的使用情况
美国、英国、荷兰、加拿大和澳大利亚等国的糖尿病自我管理项目研究起步较早，糖尿病患者自我效能感评价工具研究也相应较为成熟。我国学者对糖尿病患者自我效能感研究尚处于起步阶段，评价工具一般以翻译国外自我效能感量表为主，在进行适度文化调试的基础上开展相关研究。关于这类糖尿病自我效能感量表的使用情况，主要存在以下争议：一方面直接吸取国外先进测量工具，使我国糖尿病自我效能领域研究与国外接轨，有助于糖尿病自我效能及自我管理行为相关研究的不断深化；另一方面，由于当前许多学者选择不一样的自我效能感测量工具，其相应结果无法进行一致性比较，难以做出稳定的评价。针对我国糖尿病患者的实际情况及糖尿病患者自我效能感量表的应用现状，建议相关学者加强对糖尿病自我效能量表的内部结构和适用人群的研究[30]。基于国外现有研究成果，致力于开发适于我国糖尿病人群的自我效能感量表。
2.2糖尿病自我效能感量表的特点
纵观文献，糖尿病自我效能感量表主要呈现以下特点：① 测量对象一般为患者本人。自我效能是人们对自身行为能力的信心，是一种主观情感体验。糖尿病自我效能感量表直接反映了患者对自己所掌握糖尿病知识技能的信心、对自己有效控制糖尿病动力的信心以及在特殊环境下克服障碍，遵循糖尿病相关行为的信心。国外学者基于糖尿病患者自我效能感量表的基础上还开发了针对照顾糖尿病患者自我效能感的测量工具[31]，但其应用还有待进一步验证。② 测量内容大致包括相关疾病症状管理、自身情感体验和日常生活行为习惯等自我效能感。随着生物-心理-社会医学模式的不断转变，糖尿病患者自我效能感不仅局限于日常行为习惯和疾病症状管理方面，还包括患者自身对病情所持态度、患者战胜疾病的信念以及患者日常情感波动等；不仅涉及自身心理变化，还包括对周边环境的适应性以及在特殊情境下控制自身情感变化的信心。随着自我效能量表研究的不断深入，越来越多的社会学、心理学因素被纳入到测量指标体系中，成为今后自我效能感量表的发展趋势。③ 测量维度与糖尿病自我管理行为紧密相关。糖尿病患者自我效能感的有效测量有助于对糖尿病患者进行针对性干预，提高患者自身病情掌握能力。许多糖尿病患者自我效能感量表的相关维度与自我管理行为维度相似，有些具体条目内容互相对应。
3启示
3.1糖尿病自我效能感量表的开发
我国对糖尿病自我效能感量表的研究尚处于对国外量表的翻译和验证阶段，虽有学者尝试构建适合我国糖尿病患者的自我效能感量表，但目前仍缺乏有效验证，应用范围狭窄，有待进一步完善。在引进国外糖尿病自我效能感量表时，除了一般量表引用时所需注意事项外[32]，自我效能感量表的选择一定要考虑该量表的适用对象和应用范围，有的量表只适合1型或2型糖尿病患者，这时需明确界定研究对象后再选择相应量表，不可混淆使用。
3.2糖尿病自我效能感量表的比较
当前，国内外有关糖尿病自我效能感量表数量甚多，包括单纯测量糖尿病行为习惯的简易量表、重点测量糖尿病患者的主观情感信念量表以及基于糖尿病自我管理行为之下的自我效能量表等。这些量表各有特点且条目内容高度相关，但是研究发现，由于学者对糖尿病自我效能量表的选择和使用不相一致，相关糖尿病自我效能感量表的文献分析无法对相应的研究结果进行科学比较，难以确认这些量表的具体适用条件。当前，糖尿病自我效能感量表的比较研究具有重要的现实意义，通过对糖尿病自我效能感量表的研究对象、适用范围、内部结构及信效度检验等方面进行综合比较和分析，针对特定研究目的和研究对象选择较为合适的量表，有助于更加科学合理地测量糖尿病患者的自我效能感。
3.3糖尿病自我效能感量表的简化
随着糖尿病自我效能感理论研究的不断深化，许多糖尿病自我效能感量表历经多次修改，在保留核心条目的前提下日益简化，包括PDSMS简短量表、DES[33-34]简短量表等。简化的糖尿病自我效能量表不仅具有较高的信效度水平，而且由于其条目简短、内容集中、选填便捷，易于在糖尿病患者中推广和应用，预计在未来此类量表将引起更多学者的关注并得到进一步的推广。
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（收稿日期：2012-05-25）