急性出血性坏死性胰腺炎围手术期处理
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【摘要】 急性出血性坏死性胰腺炎， 是外科急腹症中最严重的疾病之一， 死亡率高达50%～90%。临床上要做到诊断及时准确， 术前、术后处理得当。
急性出血性坏死性胰腺炎（acute hemorrhagic necrotizing pancreapitis， AHNP）是外科急腹症中最严重的疾病之一。具有起病急骤、发展迅猛， 病情凶险、死亡率高的特点。在急性腹部外科疾病中占有重要位置。死亡率高达50%～90%。诊断和治疗延误都会导致严重后果。做到诊断及时准确， 作者根据自己的临床经验， 主张尽早做部分或大部分坏死胰腺切除， 辅以腹腔关注及深部引流， 取得较好效果。使死亡率明显下降。
1 术前处理
1. 1 诊断及时准确
1. 1. 1 迅速对病情做出判断 患者骤然起病， 上腹部剧烈疼痛， 持续性阵法加重， 可向肩背部放射， 腹胀明显， 可呈麻痹性肠梗阻表现， 上腹压痛、肠鸣音减弱或消失， 白细胞及中性粒细胞升高， 病情进一步发展， 出现烦躁不安， 皮肤苍白， 四肢湿冷， 呼吸苦难， 血压下降， 发绀， 随之可有呕血， 便血， 咯血， 尿血， 皮下出血， 少尿或无尿， 神志不清， 谵妄等多器官衰竭表现。腹部检查可由以上腹部为主的压痛、反跳痛、肌紧张征象。同时后腰背部水肿和压痛。部分患者可见脐周皮下出血、青紫， 提示病情发展迅猛极其严重程度。早期出现休克是本病的重要征象。
1. 1. 2 充分了解血、尿及腹水、胸水、淀粉酶值 血清淀粉酶大于500 U；尿淀粉酶大于250 U，即可诊断。对拟诊为出血坏死型胰腺炎的患者行腹腔穿刺， 抽出血性腹水做淀粉酶测定， 可高达800～7000 U；胸水也可高达400～1600 U， 两项结果均有绝对诊断意义。一般认为胸、腹水淀粉酶超过300 U即有诊断价值。
1. 1. 3 对胰腺坏死部位、范围及胰腺周围病变做出准确判断 B超和CT检查， 可显示胰腺肿大、胰周脂肪间隙模糊， 小网膜积液及胰腺脓肿。CT可明确胰腺坏死病变性质、部位、范围、胰外积液、脓肿及病变的演变。有利于术前坏死区的定位。
1. 1. 4 系统检查， 对周身情况做出判断 术前必须进行系统检查， 除每日作血尿常规、红细胞压积、血尿淀粉酶测定外， 应注意血糖、LDH （乳酸脱氢酶）、AST （谷草转氢酶）、血钙、血磷、尿素氮、肌酐、肝功能、胆红素等检查， 尤应注意心电图、血气分析等检查， 藉以判断全身情况可否耐受手术治疗。
1. 2 手术指征
①弥漫性腹膜炎或腹腔内血性渗液者。
②出现休克征象或持久而严重休克者。
③并发胰腺脓肿、出血和黄疸者。
④胆源性胰腺炎、确定为蛔虫钻入胰管或胆总管结石所引起者。
⑤经积极地非手术治疗48～72 h， 病情不见好转或出现恶化者。
2 术中处理
2. 1 胰腺被摸切开减压、腹腔引流术 适用于胰腺弥漫性肿胀或有变色、出血者。术中必须将胰被膜完全切开， 包括浅表胰腺， 这样才能充分引流。引流不仅减轻腹痛， 而且能将胰组织中有毒渗夜经腹腔引流管排出体外， 防止病变恶化。
2. 2 游离胰腺和胰床进行引流 适用于胰腺有坏死者。先将十二指肠外侧后腹膜切开， 充分游离胰头部， 再切开胃结肠韧带， 在胰体尾部下缘的后腹膜， 钝性分离胰腺后方、横结肠和小肠系膜根部的腹膜后间隙， 注意防止损伤肠系膜血管。清除坏死组织液后， 在胰周和胰床放置引流， 同时腹腔内亦置引流。必要时腰部另作创口， 使引流物经腹膜外、腰大肌引出。
2. 3 腐胰切除术 适用于坏死性胰腺炎局部清除。不论坏死大小， 也不论坏死弥漫或集中凡有坏死， 应尽量切除。术毕胰床引流及胰腔引流或加病灶区有效持续灌洗与负压吸引， 灌肠液中加抗生素或抑肽酶。
2. 4 胰腺部分切除术 适用于坏死性胰腺炎的治疗当胰尾部有局限型坏死时可作胰尾切除， 先将脾切除或不切除， 用钝性或锐性方法， 从胰尾部将胰腺从水肿、出血的组织中分离、切断， 胰管双从结扎。
2. 5 全胰腺切除加十二指肠切除 全胰腺坏死， 十二指肠或胆总管下端亦有坏死时， 才考虑做此手术。
2. 6 其他 无胆道手术， 适用于胆道疾病所致胰腺炎， 包括胆囊切除术、胆总管探查或切开取石， Oddi氏括约肌切开或成形术等。有的病例需辅加三重造瘘术， 包括胃、胆囊和营养性空肠造瘘术。不但保证胃及胆道减压而且经空肠造瘘可供给营养物质、胆液和胃液等。
3 术后处理
3. 1 腹部术后常规处理
3. 1. 1 禁食， 持续胃肠减压， 应用抗生素预防和治疗感染， 静脉输液， 维持水、电解质平衡等。
3. 1. 2 重症胰腺炎患者处于高分解代谢状态， 代谢率要高于正常水平的20%～50%， 同时因感染、大量血浆外渗， 机体处于负氮平衡或低蛋白血症， 必须要有足够的热量补充。多数学者主张3 d开始行深静脉营养， 按0.1～0.2 g/（kg·d）的氮量和3.5～40 kcal/（kg·d）的热量补充， 每6～15 g糖加胰岛素1U。术后可持续应用2～3周， 静脉营养治疗中， 应重视护理， 防止感染并发症。
3. 1. 3 术后2周开始素饮食经空肠造瘘管灌入， 精确记录热量， 可持续应用1个月左右， 结肠蠕动恢复后改口服饮食。
3. 1. 4 应保持灌洗管及引流管的通畅。每1000 ml腹腔灌注液中含、氯化钠5.67 g、乳酸钠3.92 g、氯化钾0.257 g、氯化镁0.153 g。也可用腹腔透析液或生理盐水， 每日灌注液量10～20 L， 持续2～3周。记录析出液的颜色、性状和量。各种引流管每日分别记录引流量。
3. 1. 5 严密观察血压、脉搏、呼吸， 注意休克征兆， 每日或定期复查血钾、钠、氯、钙、肝肾功能、血糖和血气分析等。
临床上， 对于急性出血性坏死性胰腺炎的患者， 不放过每个细节， 分秒必争， 作出准确判断、及时手术治疗， 可挽救患者生命， 确保家庭幸福。