遵循“分层管理”原则,血脂“合适水平”因人而异
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随着2011年欧洲ESC/EAS血脂管理指南的。血脂水平的“分层管理”观念则获得了广泛的认同。管理血脂水平的主要目的就是要减少心血管事件的发生，降低患者的死亡风险。那么如何做到高脂血症的管理个体化？前文已就高脂血症的危害及治疗方法进行了叙述，本文笔者以2个病例为例，具体介绍糖尿病患者合并高脂血症的治疗管理。
病例1
患者，男，60岁，因发现血糖升高18年，左侧大腿外侧不适1年入院。患者18年前体检时发现空腹血糖高达13mmol/L，无口干、多饮、多尿，无明显体重减轻，确诊为糖尿病，予二甲双胍及格列齐特治疗，后因出现心悸、手抖及出冷汗等反应而自行停药，未规范控制及监测血糖。1年前无明显诱因感左侧大腿外侧疼痛不适，无肢端麻木，于外院就诊考虑为周围神经病变，为进一步诊治入本院。
既往史 患者既往有高脂血症病史，否认高血压病、心脏病及脑梗死病史，否认脂肪肝病史。
入院查体BP 130/70mmHg，身高176cm，体重80kg，体重指数（BMI）25kg/m2，腰围102cm，臀围102cm，无胫前色素沉着斑。左右侧针刺觉、音叉震动觉、触痛温度觉均正常。双侧膝反射及踝反射存在，双侧足背动脉搏动正常。无足部溃疡。
辅助检查空腹血糖11.26mmol/L，糖化血红蛋白8.4%，血肌酐82.5μmol/L，尿素氮5.4mmol/L，尿酸247μmol/L，甘油三酯1.18mmol/L，总胆固醇5.4mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.75mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1：11 mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇4.29 mmol/L。颈动脉B超：双侧颈动脉内膜面毛糙，炎症性纤维母细肿瘤（IMT）不均匀增厚伴斑块形成。下肢动脉B超：双侧下肢动脉内膜面毛糙伴斑块形成。尿微量蛋白5项：尿α广微球蛋白
诊断糖尿病；糖尿病周围神经病变；大血管病变；高脂血症。
治疗及转归入院后完善相关检查，给予胰岛素泵强化治疗血糖稳定后改为来得时、优必林R联合方案；给予阿托伐他汀（立普妥）20mg，1次/晚，调脂稳定斑块，阿司匹林抗血小板聚集；甲钴胺片（弥可保）营养神经。出院时，血糖平稳、左侧大腿外侧不适缓解。出院后定期门诊随访。3个月后门诊复查血脂及肝、肾功能，血糖及肌酸激酶。低密度脂蛋白胆固醇降到2.0 mmol/L，余均正常，继续降糖、降脂治疗方案。
病例2
患者，男，78岁，发现血糖升高20余年，入院调整血糖。患者20余年前体检发现血糖升高，空腹血糖10mmol/L，于我院确诊糖尿病，予二甲双胍（格华止）和格列吡嗪控释片（瑞易宁）控制血糖。为进一步监测血糖及评估并发症情况入我院治疗。
既往史多次脑梗病史，左颈总动脉支架植入史，高血压痛20余年，最高230/100mm Hg，目前缬沙坦（代文）1粒，1次/日控制血压，有脂肪肝、高血脂病史。
入院查体BP 180/80mm Hg，身高170cm，体重68.5Kg，BMI 23.7 kg/m2。
辅助检查血肌酐53.0mmol/L，尿素氮6.43mmol/L，甘油三酯2.38mmol/L，总胆固醇5.36mmol/L，高密度脂蛋白0.8mmol/L，低密度脂蛋白3.7mmol/L，糖化血红蛋白6.2%，空腹血糖7.8mmol/L。颈动脉B超：双侧颈动脉内膜毛糙，IMT不均匀增厚伴斑块形成。下肢动脉B超：双侧下肢动脉硬化伴多发斑块，双侧足背动脉血流充盈差，右侧流速无法测量。
诊断糖尿病；高血压痛；高脂血症；大血管病变；脂肪肝；脑梗死。
治疗及转归予糖尿病低脂饮食，胰岛素补充治疗，缬沙坦（代文）、硝苯地平控释片（拜新同）降压、阿托伐他汀（立普妥）调脂稳定斑块（20mg，1次/晚），阿司匹林抗血小板聚集。出院时患者血糖、血压控制可。出院后3个月门诊复查血脂、血糖及肝、肾功能及肌酸激酶。其中低密度脂蛋白胆固醇为1.7mmol/L，余均正常，继续降糖、降脂治疗方案。
低密度脂蛋白是首要干预靶点。控制目标因人而异
根据ESC/EAS最新的高脂血症临床管理指南，低密度脂蛋白胆醇仍然是首要干预靶点，但不同人群的控制标准不同。
指南推荐的控制目标①极高危人群：其低密度脂蛋白水平应当控制在10%）及慢性肾脏疾病患者。②高危人群控制在
本文病例的分层管理根据以上分类标准，我们不难发现以上两例患者均为极高危人群，那么他们的低密度脂蛋白胆固醇控制目标应当在
对于病例1，其血脂水平在3个月后并未达到目标值，除考虑继续降脂治疗之外，更为积极的生活干预也是十分必要的。
对于病例2，尽管其血中低密度脂蛋白的水平已降至目标值，仍然需要继续治疗，每3个月随访血脂水平及肝功能、肌酸激酶，根据血脂水平的变化情况，调整药量，如低密度脂蛋白胆固醇水平一直保持在目标值范围内，考虑减少药量，巩固治疗一段时间直至停药。根据血脂异常类型，合理选择降脂药物
他汀类药物是防治糖尿病大血管病变的首选研究发现，他汀类药物降低密度脂蛋白胆固醇的心血管获益效果显著，并且也有研究发现即使低密度脂蛋白胆固醇基线水平在正常范围的高危人群，也能从他汀类药物治疗中获益。目前，他汀类药物也是通过调脂治疗防治糖尿病大血管病变的首选药物。
糖尿病性高甘油三酯血症首选贝特类药物糖尿病患者由于体内缺乏胰岛素或糖尿病未得到满意控制时，脂肪组织中的脂蛋白酯酶的活性显著降低，使甘油三酯代谢减慢，清除发生障碍，血清甘油三酯增高，易导致糖尿病性高甘油三酯血症。对于这部分患者，降低高甘油三酯的首选药物是贝特类药物。定期的随访及不良反应的监测是十分必要的。
结合血脂异常类型选择治疗药物在临床工作中，还应注意患者的具体血脂异常类型，合理选择选择治疗药物。
当甘油三酯>5.65mmol/L，首选贝特类药物降低甘油三酯，以防止急性胰腺炎的发生。
当甘油三酯2.6mmol/L，首选他汀类药物。
若低密度脂蛋白已经达标，但是甘油三酯仍然>2.3mmol/L，可以在他汀类药物使用的基础上联合小剂量贝特类药物。在联合治疗过程中应注意患者有无骨骼肌疼痛，无力现象，同时定期监测肝、肾功能及肌酸激酶水平。但病例2的患者，尽管其既有高低密度脂蛋白血症，又有高甘油三酯血症，但是并不建议他汀类及贝特类联合治疗，因为两者的联合治疗显著增加了肝脏损害及肌病的风险。在糖尿病患者中，由于其高血糖造成的高甘油三酯在糖代谢异常被纠正后，胰岛素抵抗作用解除或减轻，甘油三酯水平一般可降至正常范围。