营养支持在重症胰腺炎治疗中的体会
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摘 要 重症胰腺炎(SAP)应用营养支持，可以使患者较顺利度过急性反应期和感染期，明显改善预后，降低病人死亡率，改善生存质量和预后。
营养支持的原则机理和基础
原则机理：①周身支持，减少胰腺分泌，减少因胰腺坏死对胰周围组织器官的侵蚀，减少渗出和炎症。②纠正水电解质和营养物质代替紊乱。③提供营养物质。④维护黏膜屏障及肠道功能。
基础：营养支持必须建立在经过体液复苏，纠正内环境失衡，电解质紊乱，酸碱失调，抑制胰腺分泌，有效控制感染或手术解除梗阻，清除坏死组织，内外引流畅通，病情得到有效控制，趋向好转，胰腺局部坏死及周围炎症渗出开始吸收，急性反应期度过的基础上。
方 法
肠外营养(Pr)：主要是通过外周静脉和中心静脉途径持续、均匀缓慢输注全营养混合液、电解质及各种维生素。其主要营养是能量物质和氮源，目前主要由葡萄糖和脂肪乳提供。以氨基酸作为氮源，肠外营养胰腺分泌是静止或减少的。电解质的供给除按日常用量外，必须强调及时检测并随时调整用量。维生素类尤其是B族在预防和治疗胰性脑病时应予以充分补充。作为SAP 治疗指标之一的钙应及时纠正补充。
肠道内营养(EN)方法：①鼻空肠管；②空肠上段营养造瘘；③经皮内镜旋转胃管或肠造瘘管。结合本地临床资料，多数病人是因胆源因素引起的胰腺炎，因此空肠造口营养途径在EN中较普遍。目前可供利用肠内营养制剂品种繁多，一般可分为要素膳或单体膳、半要素膳或寡体膳、多聚体膳和特殊需要膳。在选择SAP患者应用膳食时，应充分考虑到肠麻痹，葡萄糖、脂肪不耐受、胰酶缺乏等诸多因素。根据SAP代谢特点，要素膳应作为首选，此配方不含乳糖，仅极少量脂肪，所含蛋白质几乎均为单个氨基酸，对胰腺分泌刺激小，仅须消化即可直接或接近直接吸收利用，适用于消化功能弱的病人。其次为半要素膳，其特点是消化酶缺乏时也容易吸收。再者是多聚体膳或标准膳。此类膳食含有50%～55%的糖，15%～20%蛋白及30%脂肪，较适合胃肠功能恢复患者。
在临床实践中，先经造瘘口或鼻空肠注入生大黄粉5～10g/日，3次/日，或同时加注50%硫酸镁20ml和10%氯化钾20ml，3次/日，连续3～5天，解除肠胃麻痹，清理肠道；使之通畅，腹胀消失，大便通畅之后，经营养口注入温开水、米汤、萝卜汤，病情好转后注入肉汤或糊状易消化高蛋白、维生素食物，500～1000ml/日。根据临床观察和记录，由于普通食物，在掌握合适的时机和用量情况下，很少发生腹泻、腹胀、恶心、呕吐等情况，待病情明显呈好转，胃肠功能恢复，各项生化检测指标常后可拔除胃管或造瘘管，经口进流质饮食，治疗效果明显。在治疗中应注意以下几个问题：①时机的选择：SAP是一种严重的代谢系统疾病，肠道的麻痹、梗阻，肠内毒素的吸收，过早的进行EN，反而会加重肠道负担，使胰液分泌多，不利于胰腺炎症的消退，渗液和局部坏死组织吸收。②营养液的浓度、速度和温度，遵循从低到高，容量从少到多，由慢到快的原则。③胃肠道反应：营养液的输注可引起腹泻、腹胀、恶心、呕吐等症状，多数是由于对营养液浓度不适应，与速度快慢有关，在临床实践中我们多次注意到经造瘘管输注少量新鲜糊状易消化食物则很少有此症状。④准确记录24小时出入量，尤其是尿量和胃肠出入量，严密监测血、尿、电解质变化，每次喂养完后应用温盐水或温开水冲洗管道以防堵管。⑤鼻空肠管病人要注意防止反流误吸和肺部感染。⑥营养液配制要严格无菌操作，防止污染，避免病人出现腹泻等肠道感染。⑦要确认营养管的位置是否在空肠，营养管一般距曲氏韧60cm，过近易刺激胰腺分泌。