经食管床弓上或胸顶机械吻合在食管癌根治术中的应用
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【摘要】目的：探讨经食管床弓上或胸顶机械吻合在食管癌根治术中的疗效。方法：回顾性分析2004年以后收治食管中段或中上段癌经食管床弓上或胸顶机械胃食管吻合术49例的疗效，其中中段癌38例，中上段癌症11例。结果：全组无吻合口瘘，术后胃食管反流明显减少，无切缘阳性，同期也采用主动脉弓前胃食管吻合术98例，均为食管中段或中上段癌，吻合口瘘3例，呼吸窘迫综合征2例，其中死亡1例，吻合口狭窄5例。结论：经食管床弓上或胸顶机械吻合的食管癌根治术适用于绝大部分食管中段或中上段癌，该术式对预防胃食管反流和吻合口瘘的发生，改善患者生存质量有较高的应用价值。
【关键词】食管床；机械吻合；食管癌
文章编号：1009-5519（2007）21-3210-02 中图分类号：R73 文献标识码：A
1 资料与方法
1．1 一般资料：全组49例，男35例，女14例，年龄47~72岁，平均63岁，食管中段癌38例，中、上段癌11例。病理类型：鳞状细胞癌47例，癌肉瘤1例，小细胞癌1例。合并2型糖尿病2例，原发性高血压病7例。
1．2 手术方法：全麻，经左胸后外侧切口，切断第六肋后缘经第五肋间进胸探查，切开肺下韧带及纵隔胸膜，游离食管，分离病灶，切开膈肌，游离胃，注意保护血管弓，于贲门部切断胃及食管，于主动脉弓上切开纵隔胸膜，将食管由弓后牵至弓上，扩张主动脉弓后间隙2~3指，清扫纵隔淋巴结，探查气管沟淋巴结，根据肿瘤的位置继续分离食管，在肿瘤上方5~8 cm处用7号线荷包缝合食管，横行切开食管，根据食管的直经选择合适的吻合器，本组47例选用常州康迪KYG-25.5吻合器，另外2例选择常州智业WF-24吻合器，置入中心杆，收紧荷包，切除食管，修理残端，将中心杆放入食管床，选定吻合口，缝线作标志，将胃经主动脉弓后牵至弓上，由贲门入口置入吻合器器身，调节吻合器，将吻合器经主动脉弓后连接中心杆，弓上或胸顶吻合胃食管，置胃管入胃，选择放置营养管，缝合贲门口，常规主动脉弓下结扎胸导管。
1.3 治疗与结果：全组病例术前2日针对肺部预防性使用抗生素，口服化痰药物，术后禁食、胃肠减压、抗炎，补液维持水、电解质平衡，适当的营养支持，术后1周左右拔除胃管，试进水或流质观察，10天后进半流质，术后12～14天出院。全组病例均手术切除，无吻合口瘘发生，1例发生胃无力症，经胃肠减压、空肠营养性造瘘4周后治愈，随防1~2年，无吻合口狭窄，有轻中度胃食管反流症2例，经口服胃肠动力药症状改善。同期98例经主动脉弓前胃食管吻合术发生吻合口瘘3例，呼吸窘迫综合症2例，死亡2例，胃食管反流症16例，吻合口狭窄5例。
2 讨论
2．1 防治吻合口瘘的发生：目前食管手术中吻合口瘘仍是围手术期死亡的主要原因，是无法完全避免的并发症。据国内文献最新报道，发生率为1.8%~5.2%，病死率50%~75%。原因是多方面的，与患者年龄、营养状况、基础疾病、手术技术和吻合方法相关，其中吻合口的血供、张力、感染是主要因素，经食管床吻合，对游离胃的长度要求较常规手术为低，且可避免主动脉弓搏动对吻合口的影响，吻合口在食管床周围由组织包裹，容易愈合，一旦发生吻合口瘘，较常规弓前吻合术吻合口更易发生粘连，愈后效果好。
2．2 防治胃食管反流症：食管癌术后发生胃食管反流主要原因是手术切除了贲门，失去了正常的食管生理性高压区，破坏了抗反流机制，长期的反流可发生吻合口的溃疡和狭窄，部分患者长期肺部感染、哮喘、呛咳。为提高患者的生存质量，防治胃食管反流症的发生，临床进行了多年的探讨，并认为反流与吻合口的平面高低有关，不断改良吻合技术采用了套入式胃食管吻合、胃底套叠法、重建His角方法，我院尝试经食管床弓上或胸顶胃食管吻合，随防1~2年，疗效满意，尤其是常规手术后睡眠时反流发生呛咳、气喘症状明显改善，本组49例，有1例发生轻中度反流，无术后呕吐发生。主要原因在于该术式符合食管正常的生理解剖以及主动脉弓对胃的压迫，减少反流机会。
2．3 减少对呼吸功能的影响：常规手术胃大部分在胸腔，胸腔呈负压状态，使得胃体呈失张状态，挤压肺脏，肺弹性扩张度受限，有效通气量减少，部分患者胸闷、气短、呼吸困难，如有慢性阻塞性肺病，症状更加严重，该术式胃呈直管形，无弯曲变形，减轻了对肺脏的压迫，有利于控制肺部感染及呼吸功能的恢复。部分患者如有胸腔积液，容易与胃内容相鉴别，穿刺抽液不易损伤胃壁。
2．4 本手术方法的注意事项：（1）主动脉弓后间隙要能够通过两横指，使胃经过主动脉弓不受压。（2）游离食管、食管床周围的组织，尤其是主动脉弓上三角，易损伤胸导管，建议常规结扎胸导管。（3） 关闭膈肌和胃时，胃松紧要适度，不能为减少吻合口的张力将胃牵入胸腔，增加反流的机会。（4）术前使用吻合器时一定要检查吻合器的安装是否正确，吻合钉是否完整，吻合结束时检查吻合切圈是否完整。
收稿日期：2007-07-03