老年人心力衰竭的早期症状和临床表现
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心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段,多数情况下是由于心肌的收缩和舒张功能降低,心脏的排血量下降,不能满足人体代谢需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环瘀血的表现。
60岁以上年龄段的人称为老年人,心血管系统及非心血管系统的结构和功能都会随年龄增长而发生改变,所以,老年人心力衰竭的病理生理特点与年轻人不同。心力衰竭虽然可以发生在任何年龄段,但主要是中老年疾病。流行病学资料显示,在45~94岁年龄段,年龄每增加10岁,心力衰竭发病率增加2倍;50岁人群心力衰竭发病率为1%,而65岁以上人群可达6%~10%;人群中心力衰竭发生率1.5%~2.0%,而80%的住院心力衰竭患者年龄在65岁以上。发生心力衰竭的平均年龄是76岁,但50%的患者年龄>80岁。心力衰竭是一种严重危害人类健康的疾病,是老年人死亡的主要原因之一。
老年人心力衰竭的病因和诱因
病因:冠心病、高血压病、肺心病占多数,特别是冠心病发病率逐年升高,逐渐成为老年人心力衰竭的最主要病因。其他如老年退行性瓣膜病,心肌病中如心肌淀粉样变性,等,导致心力衰竭的比例也越来越高。老年人常常多病因并存,症状不明显,对心脏的影响更大,使心力衰竭发展更迅速,病程更短、更复杂,死亡率更高。
诱因:(1)感染:特别是受凉感冒易引起肺部感染,进而导致心力衰竭。临床资料表明,患肺炎住院的老人97%死于心力衰竭。(2)心肌缺血:老年人由于冠状动脉储备功能下降,冠心病心绞痛发作或无症状心肌缺血发作,以及心肌小灶性梗死,均会引致心肌收缩力下降,诱发心力衰竭。(3)心律失常:老年人患快速性心律失常,特别是心房颤动,可增加心肌耗氧量,使心脏排血量急剧减少,诱发心力衰竭;老年人还常患心动过缓或病态窦房结综合征,心率过慢,心脏排血量减少,也可以引发心力衰竭。(4)药物影响:老年人多患有高血压、糖尿病等疾病,而且对药物的耐受性差,某些治疗药物如β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、一些抗心律失常药物、降糖药等,均有副性肌力作用,可引起心力衰竭;此外,临床常用的皮质激素、非甾体类抗炎药可引起钠、水潴留,也可以诱发心力衰竭或使已有的心力衰竭加重。
老年人心力衰竭的早期症状不典型,往往为患者所忽视,失去早期矫治的机会。早期治疗可以延缓,甚至阻断心力衰竭的进程。而心力衰竭发展到晚期,药物治疗难以奏效,治疗难度就加大了。因此,65岁以上人群,如果以往患有高血压、冠心病、心肌病、肺心病等,一旦出现以下症状时,应高度警惕是否心力衰竭,积极求医治疗。
1.疲乏无力:不少老年人在出现心力衰竭的早期,活动时并不感到明显气短、胸闷,而是表现为极度疲倦、无力、虚弱,应高度警惕。
2.活动后气促:若老年人稍有活动即有胸闷、气短、呼吸急促,甚至气喘,应检查有否心力衰竭存在。
3.阵发性呼吸困难或伴有端坐呼吸:老年人早期心力衰竭,在白天发作阵发性呼吸困难者并不少见。若在夜晚睡眠中发作,常因胸闷、呼吸困难而憋醒,甚至需要坐起来呼吸后方能缓解(即端坐呼吸),则更有临床意义,说明有心力衰竭存在。
4.大汗淋漓:不感到热而全身出虚汗,特别是头面部及颈部不寻常的大汗淋漓,应警惕是心力衰竭的早期表现。
5.慢性咳嗽:有些老年慢性心力衰竭患者,特别是单纯左心衰竭,表现为干咳,站立或坐位时咳嗽较轻,平卧位或夜间卧床睡眠时咳嗽明显加重,肺部可以听到哮鸣音,两侧肺底可以听到对称性细湿音,容易误诊为支气管炎或肺部感染而延误治疗。
6.胃肠道症状:老年心力衰竭患者,特别是右心衰竭或全心衰竭者,由于常有消化系统及消化道黏膜下瘀血、水肿,多伴有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹部不适等消化道症状,应及时就诊请医生鉴别,做出正确诊断,得到及时治疗。
7.夜尿增多:白天尿量不多甚至减少,而夜晚尿量增多,与白天心脏排血量减少、肾血流量较少、尿量也少,夜晚回心血流增多、卧位时肾血流增多有关。也应及时就诊,明确诊断,尽早治疗。
8.精神神经症状:老年心力衰竭患者常有不同程度的脑动脉硬化,脑供血减少,常导致失眠、记忆力减退,甚至出现意识障碍,往往病史叙述不清;或表现为反应迟钝、嗜睡和烦躁不安,甚至神志不清,容易误诊为脑血管病变。
老年心力衰竭的临床体征与鉴别诊断
老年心力衰竭患者早期除了上述症状外,还常常伴有一些临床体征。不过这些体征较隐匿,患者不易自我发现,往往是在体检或因其他疾病诊治时被医生发现。其中有一些临床体征并非心力衰竭专有,需要主治医生积极予以鉴别诊断。但患者和家属也应当具有这方面的知识。
1.心脏增大:除了单纯舒张性心力衰竭外,一般心力衰竭患者都有心脏增大,同时有原有心脏病的体征,如瓣膜病的杂音等。但老年人常有胸廓畸形及老年性或阻塞性肺气肿,叩诊心界不一定增大,心尖搏动位置移动,不易判定心界大小及心尖的位置。此时更需要仔细观察,认真分析,通过影像学检查确定,以免误诊漏诊。
2.心率不快或心动过缓:通常心力衰竭时往往心率增快,心尖区可以听到奔马律。但一些老年人常伴有窦房结功能低下或病态窦房结综合征,出现心力衰竭时心率不快,甚至是心动过缓。应当明确,心率的快慢不能判定心脏功能及有无心力衰竭存在。应积极排查相关原因,做出正确诊断。
3.肺部音:心力衰竭患者往往在双侧肺底可以听到对称性细湿音,严重者有紫绀发生。但老年人肺部音不一定是心力衰竭的表现,也可能是由于慢性支气管炎及其他肺部感染所引起。此时要结合其他体征做出诊断,若伴有心动过速及奔马律,则应考虑有心力衰竭存在。
4.水肿:老年人心力衰竭,血压可以正常,有时脉压差变小。合并右心衰竭时可有颈静脉充盈或颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肝脏肿大、有压痛。由于钠水潴留和静脉瘀血,可出现指陷性水肿、胸水、心包积液和腹水。发生心力衰竭的老年人,由于身体衰弱长期卧床,早期往往在腰骶部首先出现水肿,然后出现下肢及其他部位水肿。但水肿并不是心力衰竭专有。除心力衰竭外,周围肢体水肿还见于活动少、慢性静脉功能不全和营养不良,以及发生低蛋白血症的老年患者,应注意鉴别。
老年人随年龄增长而发生心血管结构和功能的退行性变化,并且往往同时合并多种疾病和其他脏器功能异常,从而使心力衰竭的早期症状和临床表现具有隐匿性、复杂性,并发症多,症状不典型,常伴有轻重不等的神经、精神症状,对病史叙述不清的特点,往往造成误诊或漏诊,需要仔细鉴别。特别是对老年人心力衰竭的早期症状应了解、掌握,及早预防和提倡早期诊断、早期治疗,才能取得较好的治疗效果。