从痰瘀虚论治稳定型心绞痛
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DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.038
中图分类号：R259.414.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）03-0089-02
稳定型心绞痛（stable angina pectoris，SA）是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。近年来，我国人群SA患病率呈持续增加趋势，已成为多发病、常见病。中医在防治SA方面存在一定的优势与特色。笔者现结合中医经典理论和多年临床经验，就SA的辨治作一探讨。
1 痰瘀虚是稳定型心绞痛的基本病机
SA属于中医学“胸痹”、“心痛”等范畴。《古今医鉴》说：“心痹痛者……素有顽痰死血。”清代曹仁伯《继志堂医案》说：“胸痛彻背，是名胸痹，此痛不唯痰浊，且有瘀血交阻膈间。”提示SA的发病与“痰”、“瘀”密切相关。SA患者多因饮食失节，脾胃运化转枢功能失调，痰浊内生，循经上逆，注入心中，致痹阻心阳，阻滞心气，心脉瘀滞，心脉不畅，发为胸痹、心痛；或痰浊上逆，损伤心阳，致心脉挛急闭阻，使心痛发作。“心为五脏六腑之大主”，对SA患者而言，心气充沛，则血脉通畅；心气不足，则血脉壅塞不通，形成瘀血。血瘀既是SA发病的病理产物，又是其致病之邪。
《证治准绳・杂病》说：“心虚则邪干之，故手心主包络受其邪而痛也。”《症因脉治・心痹》说：“心痹之因……心气受伤。”《素问・脏气法时论篇》云：“肾病者……虚则胸中痛。”可见，SA的发病与“虚”密切相关，特别是与“气虚”、“肾虚”最为相关。《素问・通评虚实论篇》谓“精气夺则虚”，虚是指正气不足，以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理反应。《素问・阴阳应象大论篇》云：“年四十而阴气自半也……年六十阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实。”笔者认为，SA的虚主要是气虚、肾虚。气虚多为心气亏虚，气虚导致血瘀，心脉痹阻，不通则痛。肾之阴阳亏虚，不能鼓舞五脏之阴阳，致心气亦为之不足，以致气血运行失畅。故肾虚可致心脉痹阻，发生胸痹。
临床上，SA多见胸闷胸痛，心悸气短，自汗，乏力，倦怠懒言，或腰膝酸软、口黏，舌质紫黯，苔厚腻，脉象沉滑或沉涩。这些症状体征提示SA与“痰瘀虚”密切相关。笔者曾收集了经冠脉造影证实的251例SA患者，通过因子分析提取证候要素及其靶标，发现SA排在前3位的证候要素分别为血瘀（37.8%）、气虚（33.1%）、痰浊（16.7%），证候要素靶标（病位）排在前2位的为心、肾[1]。这项研究也证明了SA的基本病机为“痰瘀虚”。由上分析可知，SA具有本虚标实、虚实夹杂的病理特点。本虚以气虚、肾虚为主，标实以血瘀、痰浊多见。
2 通补结合以活血、化痰、补虚
基于SA“痰瘀虚”这一基本病机，笔者采用“通”、“补”结合的方法，治标以通痹为主，治本以补虚为主。“通”即活血通脉、豁痰通阳；“补”即补心气、补肾。“通”法常用方剂有血府逐瘀汤、冠心Ⅱ号、丹参饮、瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤等加减，药物选用川芎、桃仁、红花、丹参、檀香、三七、瓜蒌、石菖蒲、薤白、半夏、苦杏仁、茯苓、竹茹等。“补”法常用方剂有三参饮（《证治宝鉴》）、首乌延寿丹（《世补斋医书》）等加减，药物选用人参、白术、茯苓、黄芪、何首乌、党参、桑寄生、桑椹、淫羊藿等。对心绞痛发作频繁的患者，当“急则治其标”，应以“通”法为主，辅以“补”法，主要采用活血通脉、豁痰通阳之法；对病情稳定的患者，应“缓则治其本”，以“补”法为主，辅以“通”法，主要采用补心气、补肾之法。著名老中医赵锡武说：“本病为本虚标实，应以补为通，以通为补，通补兼施，要使补而不助其滞，通而不损正气。”《灵枢・百病始生》云：“察其所痛，以知其应，有余不足，当补则补，当泻则泻，毋逆天时，是谓至治。”总之，SA治法可概括为活血、化痰、补虚。
另外，笔者治疗SA喜用药对。如针对痰的药对是瓜蒌-石菖蒲，《名医别录》有“（瓜蒌）主胸痹”，《本草纲目》认为“（瓜蒌）涤痰结”，可见瓜蒌能宽胸散结、清热涤痰；《神农本草经》载“（石菖蒲）开心孔”，说明石菖蒲能开窍化痰浊。二药合用能宽胸散结化痰。瓜蒌常用量15～20 g，石菖蒲常用量6～12 g。针对“瘀”的药对是丹参-檀香，此药对来源于《时方歌括》“丹参饮”，《吴普本草》载“（丹参）治心腹痛”。丹参入血分，善活血化瘀止痛。《本草备要》认为“（檀香）利胸膈，为理气要药”。檀香入气分，能行气止痛，善理胸膈之气。二药相须为用，共奏化瘀行气止痛功效，治疗SA多有良效。丹参常用量15～30 g，檀香常用量2～5 g。针对“虚”的药对是黄芪-何首乌，《神农本草经》载“（黄芪）补虚”，黄芪为补气之要药。《开宝本草》有“（何首乌）能止心痛，益血气”。何首乌善治肾精不足，为益肾补精血之良药。二药相须为用，共奏益气、补肾、益精血、止痛之功，对老年SA患者疗效更佳。黄芪常用量12～30 g，何首乌常用量10～30 g。
再者，临证还应谨守病机、随机而变、辨证施治。若见胸闷胸痛，心悸气短，神疲乏力，劳则加重，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜寐不安，舌质黯红，苔白滑，脉沉细，证属心肾阳虚、胸阳不振，应合右归丸、瓜蒌薤白白酒汤加减治疗；若见胸痛胸闷，心慌气短，便秘，舌红，苔黄腻，脉滑数，证属痰热内蕴，应合小陷胸汤加减；若见胸痛胸闷，气短，神疲乏力，倦怠，口干咽干，心烦失眠，或潮热盗汗，舌红或有齿痕，苔薄黄，脉细数，证属气阴两虚，应合生脉散加减；若见胸闷，胁痛，喜叹息，纳差，情志不佳时胸痛加重，舌红或淡红，苔薄白，脉弦，证属气滞胸中，应注意合柴胡疏肝散或越鞠丸加减治疗。
参考文献：
[1] 王阶，何庆勇，张允岭.基于因子分析的稳定型心绞痛证候要素研究[J].中医杂志，2009，50（11）：1015-1017.
（收稿日期：2012-04-14，编辑：梅智胜）