针刺治疗缺血性脑血管病研究中存在的问题

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[摘　要]　分析当前针刺治疗缺血性脑血管病研究中存在的问题，寻找没有统一认识的可能原因，并对针刺研究中的重大课题以及如何进一步提高针灸疗效作了论述，同时提出了一些今后的研究设想。

[主题词]　脑缺血／针灸疗法；针刺疗法／方法；选穴；电针

文章编号：0255-2930(2007)02-0150-04

中图分类号：R246．6　文献标识码：C

针灸作为一种自然疗法，在康复过程中的明显作用已被世界公认。但是，综合分析针灸治疗中风病的临床及基础研究后，发现仍存在许多问题，尤其是对影响针刺治疗中风病疗效关键因素方面，如辨证取穴、施术方法等均未达成规范化实施方案，严重影响临床疗效，主要表现如下。

1　针刺取穴的随意性

穴位是脏腑病证在经脉上的反应点和治疗点，对脏腑的特异性作用实际上反映的是穴位一脏腑间的特异性关系。穴位有其特殊的功能，与非经穴比较有显著的特异性，因此针灸临床是以腧穴为中心环节对脏腑功能进行调节。对于选穴这一针灸取效的关键环节，目前针刺治疗中风的取穴方法主要有：

1．1　辨经、辨位取穴

长期以来，“治痿独取阳明”这～理论指导着临床选穴。欧阳八四认为“独取阳明”中的“独”字非“惟独”之义，而包含“主要”的意思。在治疗中取阳明经穴，可起灌其中土、营养四肢、补其阳明、化其痰湿之功，又可发挥疏通经脉、行气活血的作用，使血行风自灭。但杨光福指出，病初阳明经证突出，病久则阴经证明显，取穴应观病中何经选择，故其按病位在手三阴、足三阴、手三阳、足三阳、任脉或督脉分别选天泉、冲门、天鼎、环跳、髀关、上廉泉、哑门、神门等为主穴，再随症配穴。还有医者意在沟通阴阳两经，调整五脏功能和气血平衡，如陶静在上、下肢配穴时阴、阳经相间取穴，李玉玲则指出，应以刺阴经为主，并向阳经穴透刺。已有动物实验结果提示，针刺督脉穴在促使脑缺血后神经功能恢复上有较强作用。根据中医理论，督脉为“阳脉之海”，纵贯项背腰脊而人脑，总括阳经气血，且与任脉相通，取一经之穴，可起到疏通多条经脉作用。所以，陈万福提出“治督七针”(百会、风府、大椎、筋缩、命门、腰阳关、长强)，王利提出“督脉十三针”(百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、长强)为临床针刺治疗中风必选穴位，且行之有效。从以上报道可见，阴、阳经在治疗中均有特定作用和理论依据，而尤以督脉经作用突出。另外，陈伶将罗天益《卫生宝鉴・中风刺法》中针十二井穴以治中风偏枯之法用于临床，主穴取隐白、大敦、商阳、关冲治疗144例，其中基本治愈27例，无效仅1例。

1．2　辨证取穴

辨证论治、整体观念是中医的两大特色，针灸选穴也贯穿着这一思想。但是目前对中风病病因、病机的认识还没有形成统一，如李虹分4种证型给予不同穴位治疗。王建德也认为治疗贵在辨其阴阳经络，对证属阴者当调阴血和卫气，取列缺、照海为主穴；证属阳者当调阳脉和营气，以申脉、后溪为主穴。陈玉华根据《素问》中理论，认为中风为风邪侵袭太阳经所致，故应取手、足太阳经穴位。赖芳山指出，气虚血瘀为缺血性中风的主要病机，故当采用益气活血法，取手三里、足三里为主，辅以疏通经络之肩、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、承山等穴。王书红认为，全身的气血靠脏腑调节，而脏腑主要集中在腹腔，腹部穴位调节脏腑途径最短，因而提出“腹针”治瘫。喻剑红创“天地人针法”，在针对性、规律性取穴的同时，取头、躯干、手足穴位，整体调整经络和治疗疾病。

1．3　辨时取穴

古人已观察到气候变化对人体气血运行有直接影响，子午流注针法即据此推算每日气血运行盛衰与经穴开合进行针灸治疗。而张仁经过6年的观察，发现应用主观指标或单一客观指标时，开穴和闭穴显示明显差异；随着指标客观化、多样化、同步化，这种差异开始消失，故认为纳甲法并无明显临床价值。另有一些研究结果显示，开穴时人体各项指标均处于峰值相位，所以此时针刺可提高疗效。

1．4　特殊取穴

关于特殊取穴治疗中风病，临床上大多应用头针，目前得到广泛使用的有国际头针穴名标准化方案和焦顺发提出的焦氏头穴，文献统计其效果主要表现为患侧肢体运动和感觉障碍的恢复，而对这两种取穴方法疗效比较，临床上也不一致。

综上所述，目前临床对穴位的选用，多注重阴经、阳经的归属问题，而对经脉循行特点和穴位本身特异性方面的研究开展不够，同时在“宁失其穴，勿失其经”观点影响下，基础研究把重点放在寻求穴位的共性上，而忽视不同经脉穴位之间的个体差异，致使“循经取穴”这一重要临床选穴依据的相关研究，仅停留在低水平的重复上。针灸临床是以腧穴为中心环节对脏腑功能进行调节，因此，研究穴位与靶器官之间的特异性关联有其必要性及现实意义。

2　针刺方法运用的盲目性

针刺方法作为针刺治疗的重要方面，对疗效有着决定性作用，构成了经穴特异性效应的关键影响因素。目前临床广泛应用的针刺方法主要有毫针刺法和电针两种手段，而这两种方法的应用都存在着盲目性。

2．1　毫针刺法

针刺治病的过程就是在明辨虚实、确定穴位的基础上运用各种手法予以补泻的过程。由于各种针刺手法从性质上来讲，均属于机械性刺激，所以无论是补法还是泻法都涉及一个刺激量，即治疗剂量的问题。各种补泻手法在操作时采用多大的“剂量”，这是历代医家未能搞清的问题。施术者或据师承之法，或凭有限的经验来确定针刺的量，往往带有片面性和盲目性，更缺乏科学依据，后学者难以掌握。

针刺的补泻手法始自《黄帝内经》，以后经过历代医者的继承与发扬，发展成多种补泻手法，其中以捻转补泻手法为最基本的补泻手法。但是关于捻转补泻手法的操作方法以及补泻效应的存在与否从古至今有着多种不同的观点，这也是针灸学术界长期争论的话题之一。在当代，一些针灸学者提出了捻转补泻的新概念和操作，指出应根据针刺手法的刺激量规定捻转补泻手法，多数学者认为足够、有效的刺激量是获得疗效的关键。而构成捻转补泻手法的刺激量主要有两个参数，捻转频率和刺激时间，如睢明河等指出，不同捻转频率和捻转时间决定着捻转手法的补泻效应，以刺激量大小决定的捻转补泻手法是客观存在的。目前在针刺治疗中风的研究中，对捻转频率、刺激时间的优劣选择方面还没有形成统一的认识，如楼百层认为捻转速率快为重刺激，比慢速率捻转更适于中风偏瘫患者，但没有对捻转速率作明确的定量规定。米曙光也提出相同的观点，指出快速捻转针法在治疗脑卒中患者方面更具有优势，但研究中仍没有对捻转速率作出界定。但李兴福等则提出相反观点，指出每分钟60次的低频捻转，可明显改善患者肌力，起到较好的治疗作用。还有一种观点则认为捻转手法无补泻，其速率快慢与疗效无关，针刺得气后患者本身

机能决定了针刺效应。不同刺激时间所起到的作用文献报道也不一致，如唐强等在不同捻转持续时间治疗急性脑硬死60例体感诱发电位的研究中发现，对人脑皮层SEP5种波的异常率调节，针刺持续3分钟捻转与持续0．5分钟捻转相比有显著性意义(p＜O．05)，更长时间的刺激作用更佳。刘建新等在研究中也发现，捻转时间长有利于急性脑卒中患者血压的控制。但是房丽提出不同观点，认为通过加大针刺捻转频率和幅度或延长捻针时间来增加刺激强度容易造成患者局部疼痛，手法过强和过猛对年迈体衰的中风病人也不利。

由上述资料可以看出，捻转手法刺激量与疗效的关系是至关重要的，但是目前对其刺激量与经穴发挥效应的关系尚未达成共识。

2．2　电针

电针作为针刺方法中一种不可或缺的治疗手段，越来越受到医务人员的重视，电针刺激参数已成为针刺临床和针刺原理研究中的一个重要内容，大量的研究表明不同电针刺激参数对机体某些功能具有不同的效应。影响电针效应的参数主要有3个：频率、刺激量(电流或电压)以及电针波型。其中电针波型的作用已基本明了，连续波可缓解神经肌肉的紧张状态，加强血液循环和淋巴循环以及离子的运转，并且不会因刺激过强而引起组织产生排斥性反应；疏密波能引起肌肉有节律的收缩，从而促进组织代谢，改善组织营养，消除炎症水肿；断续波能提高肌肉组织的兴奋性，对横纹肌有良好的收缩作用口。而连续波因其作用温和，频率固定，刺激容易积累而在临床应用范围最广。

文献资料显示，刺激频率选择的范围变异相当大，从最低1Hz到最高100Hz。如此大差异的频率，针效机理是不完全相同的，因此，各文献实验研究的结果对针刺效应机理的深入探讨明显受到局限。1986年韩济生等的研究表明，不同频率的电针(2～5 Hz与100Hz)的镇痛机理有所不同；不同频率的电针还引起中枢不同种类神经化学物质的释放；不同频率与不同强度的各种组合针效机理也可能不同。显然，大部分文献对刺激频率的意义重视不够，在研究文献中频率的选择盲目性较大。在针刺治疗中风病中，频率是一个重要的参数。不同频率对疗效的影响，各家报道不一致。熊克仁等在实验中发现80Hz高频电针在影响大鼠尾壳核头部一氧化氮合酶表达方面作用优于2Hz低频电针。而田津斌等在电针频率对大鼠脊髓灌流液中生长抑素(SOM)和降钙素基因相关肽(CGRP)含量影响的实验中发现，低频电针效果优于高频电针。另外还有一些实验报道在治疗中风病上，电针频率与疗效之间无明显相关。

在电压和电流作为刺激强度指标的研究中，大部分临床报道只是以患者耐受度作为衡量电流强度指标，所选择电压范围从1～50V不等，电流范围从O．5～5mA不等。如王新燕等应用中等强度刺激的电针，以患者耐受而不感疼痛为度治疗106例中风后偏瘫病人，取得了85．18％的有效率，但是并没有给出电流强度的具体数值。常时新以电针刺激18例卒中恢复期患者，其中16例受试者脑皮层功能区存在数量不等的散在的激活簇，但是也没有给出刺激强度的数值。机体对刺激的反应与刺激强度的关系不是简单量的关系，不同强度刺激还可产生刺激质的不同，即不同强度电刺激产生的疗效机理有所不同。而在电针治疗缺血性脑血管疾病的实验研究中，均以大鼠的肢体被动活动作为刺激强度的观察项目，其中“肢体轻度抖动”的指标应用较广，绝大部分的肢体观察指标都标明以肢体轻度抖动为度。但是，大鼠的肢体轻度抖动所用的刺激强度电压小则1．5V，大则20V；电流小则1mA，大则5mA，电针强度选择出现如此大的差异，直接影响了实验的结果和结论。而王跃秀等则指出，电针强度的选择应考虑到电针频率的高低，强电针选用低频(5Hz)较好，而弱电针时以高频(50Hz)为佳，实验中仍未给出具体的电流强度。

电针刺激穴位能够产生相应的机体反应，这是机体对刺激的反应特性所决定的，电针参数是影响针效和改变针效机制的重要因素，目前还缺乏此方面系统量化的研究。

大量动物实验和I临床研究表明，不同针刺参数在效应上存在差异。在I临床上，为了获得一个期望的针刺效应，必须重视针刺参数的合理选择。目前研究中，多数参数对疗效的影响还没有定论，随着人们对脑研究的不断深入，分子生物学、脑成像等技术的不断引入和完善，对全面了解针刺参数对机体的影响将会提供更多的信息，对临床的指导也会更明晰而有效。

3　研究方法应用不当

毫针刺法以及电针参数的使用，是经穴产生特异性效应的关键影响因素，目前这一基础研究领域中存在着诸多需要解决的问题，严密的定性定量的实验分析工作较少，说明针刺方法及其作用对象是很复杂的，有待深入研究。而问题的产生与研究方法应用不当有关，不当的方法使研究未能从系统高度来探究针刺方法，其中对刺激量以及电针参数等各自在针刺效应系统中的作用主次及彼此间存在的交互作用(协同作用还是拮抗作用)等系统问题缺乏定性、定量的分析是出现问题的主要原因。经穴特异性效应及其关键影响因素的研究是典型的多因素、多水平问题，用目前广泛应用的单一因素多水平设计法已很难解决。

在针灸研究中，多数研究内容或对象涉及到多因素、多水平问题，因此可选用正交设计法。应用正交设计法，不但可以获取单因素多水平研究法的研究结论，而且可以解决诸如针灸系统组成要素各自作用大小、彼此间交互作用、最佳针灸时机、最佳刺激量选择、针灸治病最佳治疗方案等一直未能解决的问题。另外，由于采用正交设计法同时考察针灸系统的多个要素，较符合针灸治病规律，故可避免单因素多水平研究法诸如结论局限、说服力不强等缺陷。但目前的针灸研究多采用单因素多水平研究法，正交设计法应用很少。分析原因，除对针灸效应系统认识不足，即不能从系统高度发现并解决问题外，尚与正交设计在针灸研究中推广不够有关。

(收稿日期：2006-04-29，马兰萍发稿)

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