类风湿关节炎的诊断和治疗

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【摘要】 类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。RA女性多发，可发生于任何年龄，以30-50岁年龄为发病的高峰。表现为小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎，可导致关节畸形和关节功能障碍。早期明确诊断RA可以尽早干预治疗，便于缓解病情进展，改善患者生活质量，其中药物治疗最为重要。

【关键词】 类风湿关节炎（RA）；类风湿因子（RF）；改变病情抗风湿药（DMARDs）

1 病因及发病机制

RA的病因研究迄今仍然没有明确的结论。

1.1 环境因素 一些感染因素致病原，例如细菌等可以通过某些途径诱发活化免疫细胞活化，产生自身抗体，导致自身免疫。

1.2 遗传因素 流行病学调查显示，RA的发病与遗传因素密切相关。

1.3 免疫紊乱 免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制。

2 诊 断

2.1 临床表现

2.1.1 症状和体征 RA的主要表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节一近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最多见。

2.1.2 实验室检查 RA患者可有轻至中度贫血，血沉增快、C反应蛋白和血清IgG、IgM、IgA升高，患者血清中多数可出现类风湿因子RF、抗CCP抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子等多种自身抗体。这些异常有助于对于RA的诊断和预后评估。

2.1.3 影像学检查 ①X线检查；②核磁共振（MRI）MRI在显示关节病变方面优于X线；③超声检查。

2.2 目前RA的诊断仍沿用美国风湿病学会（ACR）l987年分类标准 ①关节内或周围晨僵持续至少1小时；②至少同时有3个关节区软组织肿或积液；③腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；④对称性关节炎；⑤类风湿结节；⑥血清RF阳性；⑦X线片改变。七项中四项者可诊断为RA，第一至第四项病程至少持续6周[1]。

这个分类标准不足之处是容易遗漏一些早期或不典型的患者，不典型及早期RA容易出现误诊、漏诊，定期复查和随访可以排除可疑患者。

2.3 ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）于2009年提出新的分类标准、评分系统。至少一个关节肿痛，并有临床或超声或MRI提供的滑膜炎证据；除外其他疾病引起的关节炎，并有典型的骨破坏放射学RA改变，可诊断为RA。此标准从四个方面进行评分。新旧标准比较，新标准不再强调X线标准，有利于早期诊断；类风湿结节、晨僵的诊断要求被取消，这样更符合临床实际；新标准引入CCP抗体作为诊断依据，反映了临床新进展。有可能发展为持续炎性关节炎或破坏性关节炎，就被认为是类风湿关节炎[2]。

3 治 疗

临床上目前仍然没有根治及预防本病的有效措施。强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。控制病情，改善关节功能和预后是RA的治疗目标。早期诊断和早期治疗是极为重要。治疗措施有：一般性治疗、药物治疗和外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。

3.1 一般性治疗 强调针对患者教育及树立整体和规范治疗的理念。

3.2 药物治疗 早期药物治疗很关键，治疗RA的常用药物分为五大类，这五类药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、改变病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、糖皮质激素和植物药。NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有很重要的作用，尽可能用最低剂量短疗程治疗，注重NSAIDs在治疗时种类、剂量、剂型的个体化。2010年EULAR和国际指导委员会都发表了RA治疗指南和原则[3-4]。RA一经确诊，就应早期使用DMARDs。应尽早控制RA患者的炎症，传统的改善病情抗风湿药联合新的生物制剂可以更好的治疗RA[5]。RA患者应强调早期应用DMARDs，对于病情较重、多关节受累、伴关节外症状者或早期出现关节破坏等预后不良者应及早采用DMARDs联合治疗方案。常用的有DMARDs有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹和氯喹、金诺芬、硫唑嘌呤、青霉胺、环孢素A、环磷酰胺等。生物制剂如TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、抗CD20单抗、CTLA4-Ig等。在关节炎急性发作可给予短效糖皮质激素治疗。植物药制剂常有的植物药制剂有雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷。

3.3 外科治疗 RA患者经过内科药物等综合治疗积极治疗以后，仍有部分患者病情不能得到控制，对这些RA患者，可考虑手术治疗，术后应该给予常规规范化药物治疗。

参考文献

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：1.

[2] 黄嘉，黄慈波.类风湿关节炎的诊断治疗进展[J].临床药物治疗杂志，2010，1（1）：1-5.

[3] Smolen JS，Aletaha D，Bijlsma JW，et al.Treating rheumatoid arthritis to target：recommendations of an international task force[J].Ann Rheum Dis，2010，69（4）：631-637.

[4] Smolen JS，Landew R，Breedveld FC，et al，EULAR recommendation for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs[J].Ann Rheum Dis，2010，69（6）：964-975.

[5] Emery P.Treatment of rheumatoid arthritis[J].BMJ，2006，21，332（7534）：152-155.