侧方内括约肌挑出切断术治疗肛裂临床观察
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摘要目的：观察侧方内括约肌挑出切断术治疗Ⅲ肛裂的效果，探讨肛裂手术方式的临床选择。方法：随机选择110例肛裂患者进行术式对比，其中55例行侧方内括约肌挑出切断术，55例采用肛裂扩切术，术前术后处理相同，观察其疗效及并发症。结果：所有患者均4周内全部治愈，近期疗效100%。侧切组疼痛最轻，创口愈合时间及控制功能障碍、畸形（缺损）情况复发率等并发症明显少于扩切组。结论：侧切术治疗肛裂具有疗程短，损伤少、痛苦小、治愈率高，操作简单等优点。
关键词肛裂侧方内括约肌挑出切断术疗效
Ⅲ期肛裂的手术治疗，术中必须将内括约肌部分切断以缓解痉挛，原发肛裂病灶必须切除扩创以使引流通畅。但具体切断括约肌的位置存在争议，一部分学者认为应在侧位切断括约肌，另一部分则认为应在肛裂原位切断括约肌。对110例陈旧性肛裂患者分组采用侧位与原位内括约肌切断，术后根据伤口疼痛、出血渗血、感染、痊愈时间、控便功能及畸形情况进行较全面的术后疗效评估。
资料与方法
110例患者均参照中华中医药学会肛肠专业委员会制定的肛裂诊断标准执行，排除并发糖尿病、结核病、严重的低蛋白血症、血液系统疾病、严重肝肾功能损害、伴有腹泻者，孕妇、精神病患者及过敏体质、瘢痕体质、不按规定配合完成疗程和观察过程者。其中男43例，女67例；年龄19～65岁，平均31岁；病程1～32年。肛裂位于截石位6点76例，12点24例，6点12点均有裂伤12例，并发哨兵痔110例，肛肥大47例，皮下瘘10例，合并痔12例。入院后按随机数字表法同时兼顾均衡分为A、B两组，每组55例，其性别、年龄、病程、肛裂原发部位等经统计学处理差异均无统计学意义（P>0.05）。
治疗方法：术前2小时开塞露灌肠，40ml/次，连用3～4次，至大便排净为止。患者取侧卧位，消毒铺单，局麻或骶麻。A组（侧方内括约肌挑出切断术）：用左手示指进入患者肛内，于左侧摸清内外括约肌问沟，右手执手术刀，在9点位距肛缘1.5cm处做约1cm皮肤切口（放射状或弧形），以弯蚊式钳钝性分开切开肛管皮肤、皮下组织，显露外括约肌皮下部，在皮下部上缘以小弯钳向外上方插入，在内外括约肌之间分离，左手食指协助引导，将内括约肌部分从切口挑出并切断，此时肛内的手指立刻感到较前明显松弛，触之切断处有一凹陷，然后扩肛3分钟，以可伸入3指为度，视其情况可缝合1～2针（亦可不缝合），伴裂痔者一并切除，伴肛肥大者予以结扎切除，对不易愈合的裂口瘢痕给予修剪，创缘老化瘢痕及皮下瘘予以切除，合并痔一并治疗。术毕创面涂以美宝湿润烧伤膏，肛内塞入吲哚美辛呋喃唑酮栓1枚。B组（病灶原位括约肌切断加肛裂切扩术）：在截石位6点距肛缘约1cm处向上作一V形切口，上端至齿状线，用弯止血钳从切口入，挑出内括约肌下缘切断，亦可视病情在此切口内将外括约肌皮下部切断，然后扩肛，以肛内能容纳3指为宜，同时将肥大的肛、裂痔、皮下潜瘘一并切除，创口无需缝合。两组患者术后给予广谱抗生素3～5天，48小时内尽量控制不排大便。每天便后用1：5000PP液坐浴，术后第3天起用硝矾洗剂坐浴，创面涂以美宝湿润烧伤膏，肛内塞入吲哚美辛呋喃唑酮栓1枚至创口愈合，A组侧切口缝线第5天予以拆除，如有血肿应及时拆线引流。
结果
所有患者均4周内全部治愈，近期疗效100%。侧切组术后第5天切口拆线，有1例形成血肿，经引流后愈合。侧切组患者术后疼痛程度及缓解时间、溃疡愈合时间较扩切组短；侧切组有1例控制功能障碍发生，扩切组中有8例术后出现控制功能障碍，表现为暂时性漏气、漏液，经换药创口愈合后症状消失。
讨论
肛裂的本质是缺血性溃疡，是内括约肌痉挛引发肛管后位供血不足，日久难以愈合而形成溃疡[1]，肛裂任何年龄均可发生，多见于青壮年。对于Ⅲ期肛裂非手术治疗难以奏效，多数主张采用手术治疗，其治疗目的：充分有效地离断病变痉挛的内括约肌，从而解除痉挛，松解狭窄，促进裂口愈合；同步解除各种并发症，如裂痔、肥大肛及隐瘘等。目前临床上采用的术式繁多，诸如各种内括约肌、皮下部外括约肌侧方切断术，原位切扩术，纵切横缝术及各种带蒂皮瓣推移术。手术治疗主要为侧位内括约肌切断术和后正中内括约肌切断术。肛管后正中线较两侧位血供差，又有Minor三角的存在及肛管后壁凸向肠腔，排便时受力较大[2]，传统的后位内括约肌切断术，留下创面较大，以致伤口愈合缓慢，愈合后肛管后壁瘢痕留有纵沟，锁眼、畸形、创面迟缓愈合、渗液、排气失禁和粪便污染等发病率较高，愈合天数、功能恢复及术后缺损方面较侧切位差。因肛管侧位血供较丰富，侧位内括约肌切断后出血渗血可能性较大，容易形成皮下血肿，术后伤口缝合又易留死腔，感染隐患较大，但痊愈天数较短，功能下降、缺损发生可能性较小；对于Ⅲ期肛裂有经验医师以侧位内括约肌挑出切断术为主，挑出肌束要深达齿状线，若发现切口周围术后发生青紫，要勤于观察，及时发现血肿，及时拆除缝线，清除血肿以防形成脓肿。另外对于侧方肛裂，或几条肛裂并存，一般不建议做内括约肌切断术，可行扩肛术及将肛裂创面清创形成新鲜创面以利于愈合，主要是治疗原发病。多产妇肛裂及肛管较短者，及术前控制功能欠佳、合并腹泻及老年患者，也应选侧切。总之，侧切术治疗肛裂具有疗程短，损伤少、治愈率高，痛苦小，操作简单等优点，值得推广。
参考文献
1张东铭.肛裂的现代概念[J].大肠病外科杂志，2001，7（4）：3.
2李省吾.肛肠病诊治[M].上海：上海医科大学出版社，2000：121.