强直性脊柱炎合并 腰椎结核误诊1例
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摘要： 腰椎结核系肺外结核较常见的类型，进展快，破坏性强，若同时合并有强直性脊柱炎的患者容易背临床误诊、误治。造成患者的痛苦和残疾。我院误诊一名强直性脊柱炎并腰椎结核的患者，总结其临床经验，为临床正确诊治提供理论依据。
关键词：强直性脊柱炎；腰椎结核；误诊
1临床资料
患者女性，41岁，农民，有强直性脊柱炎病史4年，反复下腰背痛，一直服用抗炎止痛剂、克痹康等病情控制平稳。2013年9月20日不明原因发热，最高体温38.5℃，无寒战、皮疹，偶有咳嗽，无咳痰。腰痛加重。于当地行胸片检查未见异常，以感冒治疗2d后不见好转，但出现右髋痛，僵硬不适，行走费力，后左髋痛僵，弯腰受限，翻身、起床费力，行走困难，不能下蹲，当地静滴"液体"（具体不详）热退，关节痛改善、停药后关节痛又反复，发热又起，于2013年09月23日行双侧骶髂关节CT示：双侧骶髂关节炎。ECT：腰5椎体骨代谢增高。WBC3.30*109/L，HGB104g/L，ESR42mm/h，RF6.99Iu/ml，CRP25.12mg/L，ASO129.7IU/mL。考虑强直性脊柱炎反复，继续服用非甾体消炎药、克痹康药酒、甲氨蝶呤片等抗风湿治疗有效，热退。2013年11月18日，双髋、腰骶部痛加重，不能坐立，下蹲不能，行走困难。体温波动于38.0℃之内，无寒战、皮疹，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无咽干、流涕，无尿频、尿急。再次就诊于我院以"强直性脊柱炎？"收住风湿科。自发病以来，无明显盗汗，无明显消瘦。二便正常。入院查体：体温37.3℃，脉搏108次/分，呼吸22次/min，血压120/70mmHg（1mmHg=0.133KPa）。轮椅推入病房，自主，查体合作。全是皮肤、粘膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。鼻翼无扇动，舌苔厚白，口腔粘膜无溃疡。咽部无充血，扁桃体无肿大。浅表淋巴结未触及明显肿大，双侧胸廓对称、无畸形，呼吸动度一致，无反常呼吸，心、腹均（-）。否认结核病史。孕育史：孕2产2，无手术史，无输血史。专科情况：脊柱生理曲度存在，腰5棘突压痛（+），空心叩击痛（+），疼痛向部放射。股神经牵拉试验（+）。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-）。前屈、侧屈明显受限，后仰不能，Schober试验（+），双髋屈伸、外展均明显受限，下蹲不能。双侧"4"字试验不能完成，骨盆牵拉、挤压试验均（-）。入院检查：WBC4.04*109/L，RBC2.92*1012/L，HGB89.2g/L，ESR82.0mm/h，RF4.10Iu/ml，CRP37.70mg/L，ASO32.0IU/mL。肝功、肾功、血糖、血脂均（-）。CCP、AKA均（-）。B27（-）。免疫五项（-）。自身抗体（-）。铁蛋白（-）。甲胎蛋白（-）。癌胚抗原（-）。腹部B超：脾偏大。胸片未见明显异常。腰椎CT示：腰5、骶1不规则骨破坏区，局部软组织肿胀，考虑腰椎结核。诊断：强直性脊柱炎并腰椎结核。给予克痹康药酒、双氯芬酸钠、甲氨蝶呤片等抗风湿治疗同时服用异烟肼0.3/早，利福平胶囊450mg/早，吡嗪酰胺片0.5，3次/d，盐酸乙胺丁醇750mg/早抗结核治疗，同时输血、营养支持治疗半月余。热退，腰痛缓解，行走自如。复查WBC3.59*109/L，RBC3.45*1012/L，HGB109.4g/L，ESR11mm/h。胸片未见明显异常。腰椎CT示：腰5、骶1不规则骨破坏区无增大，局部软组织肿胀消失。继续抗结核治疗，每月复诊无明显影像学进展，血沉正常。
2讨论
肺外结核是发生在肺部以外各部位结核病。文献记载，人体除了毛发、指甲等部位不会感染结核外，其他所有部位均会感染。本病发病率高的原因：①脊柱为躯干的支柱，而腰椎负荷大，在日常生活中发生劳损的机会多；②结核多侵犯松质骨，腰椎结核多发于成年人。CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT上检查时也可发现。MRI具有早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。强直性脊柱炎 本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现足资鉴别。本例患者有强直性脊柱炎病史多年，反复下腰背痛，有发热等全身症状，炎性指标升高，无典型肺结核的表现，易被误诊。一般主张异烟肼+利福平，或异烟肼+乙胺丁醇。严重病人可以三种药物同时应用。抗结核治疗有效。有贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血，可间断输血，1～2次/w，100～200ml/次。肝功能不好的需进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素，或根据药物敏感试验给敏感药物。
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