合理用药治疗小儿上呼吸道感染
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【中图分类号】R272.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)03-0051-03
【摘要】由于小儿在体格和器官功能各方面都处于不断发育的时期,中枢神经系统、胃肠道功能、肝肾功能和内分泌系统发育都未健全。其药动学和药效学特征与成人的差异更为显著,因此,小儿用药必须从小儿的解剖、生理等特点出发,把药理学、生理学、病理学特征,甚至幼儿心理学特点结合起来,严格掌握适应证,慎重选药,以达到合理用药的目的。
上感是鼻、鼻咽和咽喉部急性炎症的总称。由于婴幼儿鼻腔短,无鼻毛,后鼻道、咽喉部狭窄,黏膜柔嫩,血管丰富,呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差,故易患呼吸道感染。资料表明,小儿上感的病原90%以上都是由病毒引起的,如鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒等等。因此,有专家指出,普通感冒不宜给予抗生素,对症治疗居于首要地位,包括休息、供给充足水分、退热、减少卡他症状等[1]。但目前国内外普遍存在滥用抗生素现象,造成巨大经济浪费、耐药菌增加以及不必出现的毒副作用,其原因主要是:急性上感病原学诊断未能推广,凭经验选用抗生素有很大的局限性;医生怕担风险,力求“保险”,即使认为是病毒感染也加用抗生素;家属有使用抗生素的要求也给医生造成压力。此外,小儿急性上感以发热为主要表现,但发热是由多种原因引起的,不是应用抗生素的指征,因此对发热患儿也应摈弃经验性抗生素治疗。
自抗生素问世以来,人类在与细菌感染性疾病的斗争方面取得了里程碑的胜利,但是2003年的一场震惊全球的SARS流行,提示人类抗微生物感染的重点应该从抗细菌感染移向抗病毒感染方面来,应该把抗病毒感染作为另一个重要目标。对各种引起疾病的病毒研究工作应该高度重视。小儿呼吸道感染目前占小儿住院病种第一位,小儿呼吸道病毒的流行、防治更应该是儿科研究和临床工作的重点。小儿呼吸道常见病毒包括IFV、PIV、RSV、腺病毒和鼻病毒等。前3种病毒流行性较强,其临床发病情况与流行相关,后2种病毒流行性较弱。临床诊断小儿呼吸道病毒感染要根据临床症状、体征还要流行病学资料、血清学IgM(+)方可确诊。而IgM(+)需要病程1周以上,此时病程已进入恢复期或临床治愈,对个案似乎意义不大。这要求病程早期根据个案特征综合流行病学资料做临床诊断,这时显不出流行病资料的重要性,尤其是IFV、PIV、RSV、SARS等流行性强的病毒感染流行病资料更为重要。这些流行性强的病毒根据流行时间、地区不同而抗原常会发生飘移,这要求各地区都应该有某段时间内有自己的有关这方面的资料供临床参考。早期临床诊断做抗病毒治疗而拒绝滥用抗生素药物是开展这一工作的另一个迫切需要。目前开展的试剂盒操作方便简单易行,临床均应开展这项工作。
急性上呼吸道感染抗生素的应用率高达91.9%,这是不合理的。因为上呼吸道感染的病原体既有细菌,也有病毒。一般以病毒感染多见,占90%以上,仅有少数患者为细菌感染或在病毒感染基础上继发细菌感染[2]。对于单纯病毒感染者,通常采用抗病毒药物治疗,又因其病程有自限性,予以对症治疗即可痊愈,不需应用抗生素;细菌感染或在病毒感染基础上继发细菌感染者,如白细胞升高、中性粒细胞升高,以及有并发症如中耳炎、淋巴结炎等,可选用抗生素治疗。本文调查显示,存在抗生素应用指征的病例所占比例远远低于实际应用率,表明存在抗生素滥用的趋势。因此,治疗急性上呼吸道感染时应尽可能在明确病原体基础上针对病因进行治疗,避免滥用抗生素。
临床医师在治疗急性上呼吸道感染患儿时,抗生素的应用存在着用药指征把握不准、联合用药不合理、用药方法和疗程不适当等问题。应加强对临床医师抗生素知识的培训与再教育,更新对感染性疾病的诊治观念,提高抗生素的临床合理应用水平。同时,医院应建立健全抗生素管理制度,根据具体情况制定本院的“抗生素临床应用指导原则”和实施细则,分线应用管理,明确抗生素的应用指征。此外,应加强临床药师对抗生素临床应用的检查、监督和指导作用,药学人员要认真落实处方管理制度中“四查十对”,对不合理的用药及时纠正,提高医疗服务质量。
发热是婴幼儿最为常见的症状之一,解热药是儿科常用药物。原则上3个月以下的小儿发热应慎用解热药,在物理降温无效的情况下可选择外用栓剂以减少副作用。当前适用于小儿解热镇痛药品种剂型相对较多,扑热息痛和布洛芬是小儿解热药中最安全的品种[6]。但在我国已公布的非处方药目录中,有近百种抗感冒或解热镇痛药中含有扑热息痛,除少数为单方制剂外,绝大多数是复方制剂。在非处方消费者中,有很大一部分人超过推荐剂量使用,甚至把退热药当预防性药用。而有些临床医生,由于对复方制剂成分了解不够,易造成该药的重复使用而使药物使用过量,特别是对3岁以下的小儿,更易造成肝、肾、血液系统等器官的损害。
健儿清解液是源于清代名医吴鞠通《温病条辨》中著名方剂――银翘散、桑菊饮,并与《丹溪心法》中另一名方――保和丸进行有机组合,为纯中药制剂,它以金银花、杭为主药,两药均有清热解毒功能,合用则清热解毒功能加强;连翘为佐药,与银花配伍有增强疏散清热的功能;杏仁止咳平喘,润肠通便,与配伍则长于治疗风热咳嗽;山楂消食化积,活血散瘀,为消油腻肉食积滞之要药;橙皮气香性温,能行能降,具有理气运脾,调中快膈之功。诸药合用,具有清热解毒、祛痰止咳、消滞和中之效。
上呼吸道感染是儿童常见病,以病毒感染为多见,占90%以上,引起上呼吸道感染的主要病毒有:流感病毒(甲、乙、丙)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒等。当病变范围广泛时,临床症状则较明显,常有发热。到目前为止尚无有效的治疗药物,早期大量应用抗生素不仅无助于疾病的恢复,有时还会引起一系列药物副作用,增加感染性疾病的治疗难度,滥用抗生素也是引起医院感染的主要危险因素。我们应用健儿清解液治疗儿童上呼吸道感染疗效显著,未见毒副作用,健儿清解液口感香甜微酸,儿童乐于接受,服用方便,不失为治疗儿童上呼吸道感染的良药。
现代药理研究证实:健儿清解液具有抗病毒、抗菌、镇吐、促进消化的作用,此外,还可调节机体内部的免疫力,具有独到的标本兼治作用,临床上上呼吸道感染常合并消化系统症状,健儿清解液对此有着非常理想的治疗功能。
剂量不当是儿科药物不良反应的主要因素。药物剂量应随小儿成熟度及病情不同而异。小儿年龄、体重、体质强弱都是决定小儿用药剂量的因素,而不单单是将成人剂量的缩减。常用的方法有体表面积法、小儿体重法、按年龄法,以及根据成人的剂量换算等,可根据具体情况择一计算。但值得一提的是,同一药物不同制剂或多个复方制剂的重复给药也应引起重视,应尽量避免此类现象发生而使药物超量使用,给小儿带来不必要的机体危害。
入秋以来,天气忽冷忽热,早晚温差大,小儿容易发生上呼吸道感染,上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉,急性上呼吸道感染简称上感,俗称“感冒”,是小儿最常见的疾病。各种病毒和细菌均可致病,但90%以上为病毒,它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部,常诊断为“急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎”等,统称为上呼吸道感染。急性上呼吸道感染在婴幼儿期发生率高,主要原因为缺乏锻炼,或患有营养障碍性疾病,如维生素D缺乏性佝偻病、亚临床维生素A、锌或铁缺乏症等,或免疫缺陷病、被动吸烟、护理不当、气候改变和环境不良等。而夏秋交替时节,婴幼儿更易发生上呼吸道感染。
儿童发生上呼吸道感染后,应当充分休息,并注意预防并发症发生。一般轻症者3-4天内即可自愈,重症感冒高热持续可达1周。小儿在病毒感染后,机体抵抗力下降,一些细菌如链球菌、肺炎球菌、流感杆菌等,乘机侵入人体,继发细菌感染。
其实引起上呼吸道感染的病原体多数为病毒,可试用利巴韦林口服或喷雾,抗生素对一般的上呼吸道感染无明显的治疗作用。如果过多地或不必要地使用抗生素还会引起机体菌群失调,有利病毒繁殖,加重病情。因此,一般的上呼吸道感染是不需要用抗生素治疗,只有在继发了细菌感染的情况下,才适当地选用一些敏感的抗生素。
中医学认为,小儿脏腑娇嫩,肌肤藩篱不密,卫外机能不固,加之寒暖不知自调,常因四时气候骤变,冷暖失常,外邪乘虚而入,发生本病;又由于小儿为“纯阳之体”,“阳常有余,阴常不足”,外感时邪,易于化热,故临床以热症最为多见,迅速退热是其主要治疗目的。现代药理研究表明,治疗小儿上感中药,一般具有较强的抗病毒、解热抗炎、增强机体免疫作用。如小儿热速清口服液对甲1型、甲3型、乙型流感病毒有较好的抑制作用,对FM1病毒感染小鼠的保护实验及呼吸、免疫器官的病理观察,证明该药有抗病毒和免疫增强作用。
由于药物的吸收量与药物的剂型有一定关系,不同的药物剂型可影响体内药物的吸收、作用强度、作用部位、起效和持续时间、毒副反应等。因此,剂型的选择不仅要储藏、携带、服用方便,最重要的要根据疾病性质的不同和药物自身的理化、药物性能来确定,以期最大限度地发挥药物的作用,提高临床疗效。
虽然小儿上呼吸道感染是常见病,但为了减少发生,还是要提前预防。想让孩子远离这种疾病,家长应做到以下几点:
提倡母乳喂养,婴儿纯母乳喂养应保证4-6月,母乳是婴儿最理想的天然食品,其含有丰富的抗体及微量元素,可减少上呼吸道感染的发生。
闲暇之余,多带小孩到有阳光的地方进行户外活动和进行各种适度的体育运动,只要持之以恒,既能增强体质,有效防治上呼吸道感染,又能预防佝偻病。
居室要时刻保持空气新鲜和室温恒定,最好经常打开窗户,保持空气流通。家长有吸烟嗜好的,最好戒掉,以防止造成室内空气污染和小孩被动吸烟。
要保证小孩充足的睡眠及足够的营养,同时注意睡眠时的环境温度,过冷过热均可引起呼吸道防护功能下降,导致感染。
尽量不带小儿去拥挤的公共场所,以减少接触病原的机会。若家里有人患感冒,应避免接触,减少交叉感染的可能。
作者单位:535300 广西浦北县人民医院