哮喘的那些个可怕的并发症

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支气管哮喘(简称“哮喘”)，临床表现为：反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，可经治疗或自行缓解。哮喘发病过程中，可出现诸多并发症，如下呼吸道和肺部感染，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，呼吸衰竭，气胸和纵隔气肿、黏液栓形成，以及肺不张、心律失常等，而使病情恶化，甚至造成死亡。因此，对于哮喘可能出现的并发症要加强预防和治疗。

下呼吸道和肺部感染

哮喘患者约有半数系由呼吸道感染而诱发，由于呼吸道的免疫功能受到干扰，容易继发下呼吸道和肺部感染。因此，哮喘患者在缓解期应提高免疫功能，保持气道通畅，清除气道内分泌物，保持室内清洁，预防感冒，以减少感染机会。一旦有感染先兆，应尽早经验性应用抗菌药治疗，并进一步根据药敏试验选用敏感抗菌药治疗。

哮喘急性发作期，可因气道平滑肌痉挛，黏膜炎性水肿、渗出，痰栓阻塞使气道引流不畅，以及呼吸道免疫功能降低等，而诱发支气管及肺部感染。临床上可根据患者的体征、血象及胸部X线表现确立肺部感染的存在。治疗上应首先经验性应用广谱抗菌药，留取痰培养，并根据药敏试验结果选择敏感抗菌药，同时合用平喘及化痰药物，加强翻身、叩背等护理工作，鼓励患者多饮水、多咳嗽，以利痰液引流。

自发性气胸和纵隔气肿

哮喘急性发作时气体潴留于肺泡，使肺泡含气过度，肺内压明显增加，容易形成自发性气胸。重症患者需要机械通气时，气道和肺泡的峰压过高，更容易引起肺泡破裂，导致气压伤，形成气胸甚至伴发纵隔气肿。

因哮喘急性发作时肺部已经存在过度充气状态，因此合并气胸时，仅靠查体确诊较为困难，明确诊断需借助X线检查或诊断性胸腔穿刺。一旦患者出现上述症状，应尽早行胸部X线检查，对高度怀疑而胸片无改变的隐蔽气胸，可进一步行胸部CT检查，以确定气胸的部位、范围。病情紧急时可行诊断性穿刺，及早明确诊断，挽救患者的生命。

哮喘合并气胸治疗的关键在于尽早行胸膜腔穿刺或引流排气，加速肺复张，同时配合抗感染、支气管扩张剂和糖皮质激素等治疗。对于张力性气胸，特别是合并肺气肿的哮喘患者，应尽早采取胸腔闭式引流。张力性气胸和反复发作的气胸，可考虑行外科手术治疗。

哮喘并发纵隔气肿是哮喘急性加重、危及生命的重要原因之一。哮喘急性发作可造成肺泡破裂，气体进入间质，沿气管、血管末梢移行至肺门进入纵隔引起纵隔气肿。胸部X线检查是最可靠的诊断手段，准确性达100%。当纵隔气肿出现呼吸困难，循环功能障碍，可在胸部皮下插针，通过挤压进行排气，或在胸骨上凹附近切开皮肤置橡皮管引流。严重支气管哮喘并呼吸道分泌物排出不畅者，应作低位气管切开，沿气管筋膜向胸骨后纵深钝性分离2厘米左右，使纵隔内空气从切口排出，减轻上呼吸道的阻力，从而减轻肺间质气肿，并加用有效的平喘措施，减少肺泡内压并给予吸氧。如果处理及时得当，患者可在短期内治愈。

水、电解质紊乱和酸碱失衡

哮喘急性发作期或重症哮喘时，患者出现张口呼吸、出汗多、不能进食等症状，常常并发水、电解质紊乱和酸碱失衡，这些均是影响哮喘疗效和预后的重要因素。因此，应检测血电解质和动脉血气分析，及时发现异常并处理。除此之外，对于心功能较好的患者，应积极补液，在维持水、电解质平衡的基础上，也利于患者痰液的引流。

呼吸衰竭

严重哮喘发作造成通气不足、感染、治疗与用药不当、并发气胸、肺不张和肺水肿等，均是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。临床上要尽早消除和减少诱因，预防呼吸衰竭的发生。哮喘急性发作的患者，应积极吸氧、尽早行动脉血气分析检查。血气分析如为Ⅱ型呼吸衰竭，则反映患者病情较重，应尽早全身应用糖皮质激素及β2受体激动剂雾化吸入，同时应注意观察患者治疗后的反应及监测动脉血气分析的变化。如症状持续不缓解，且血气分析pH值和二氧化碳分压值进行性升高，应考虑及早机械通气治疗。

致命性心律失常

哮喘急性发作时可出现致命性心律失常，原因可能是由于严重缺氧，水、电解质和酸碱平衡失调，也可能是由于药物的使用不当。如并发心力衰竭时可应用洋地黄制剂，舒张支气管可应用β受体激动剂、茶碱制剂等。在治疗早期，应积极纠正电解质紊乱，保持酸碱平衡。目前，临床上常用多索茶碱替代普通的氨茶碱治疗，有效地避免了由氨茶碱引起的不良反应。雾化吸入β2受体激动剂也能有效减低心动过速的发生。

黏液栓阻塞与肺不张

黏液栓阻塞与肺不张是哮喘急性发作时较常见的并发症，发生率约为11%，儿童患者多见，对病情的影响取决于阻塞的部位及范围。因黏液栓阻塞了细支气管，并因支气管壁增厚及黏膜充血、水肿形成的皱襞而导致肺不张。患者病情有时会突然恶化、紫绀明显，呼吸音减弱或消失，因此哮喘似乎减轻，这是危险的信号。应积极有效地控制支气管哮喘，注意出入水量的平衡，防止脱水的发生，尽快采取呼吸道引流和积极的引流及叩击背部等护理措施。经上述处理，约75%的患者可在4周内恢复，如果效果不佳，应尽快应用纤维支气管镜支气管冲洗吸出黏液栓。

闭锁肺综合征

哮喘急性发作时，由于痰栓广泛堵塞了支气管，或频繁使用β受体激动剂造成气道平滑肌上β受体功能下调。如异丙基肾上腺素，该药代谢的中间产物3-甲氧异丙肾上腺素，不仅不能兴奋β受体，而且还能起β受体阻滞作用，引起支气管平滑肌痉挛而使通气阻滞。哮喘急性发作时，一旦发生闭锁肺综合征，提示预后不好，抢救不及时，常有生命危险。因此，在重症哮喘患者治疗中，应早期应用糖皮质激素和平喘药物，保持出入水量平衡，尽量避免其发生。

慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压和慢性肺源性心脏病

慢阻肺、肺动脉高压和肺心病的发生，与哮喘控制不佳导致的长期或反复气道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血液黏稠度增高等有关。因此，应加强对哮喘患者的教育，指导早期规律用药，避免气道发生不可逆的阻塞。

肺结核

长期使用皮质激素导致机体免疫功能减退，可诱发肺结核，出现结核症状。可疑肺结核的哮喘患者不可滥用皮质激素，目前主张应用局部活性大、渗透力强的脂溶性糖皮质激素如二丙倍米松、丙酸福替卡松等，其剂量小，解痉效果好，副作用小。若合并肺结核，应在用激素的同时加强抗痨治疗，多采用6~8个月的短程疗法。

发育不良和胸廓畸形

儿童哮喘，常常引起发育不良和胸廓畸形，究其原因是多方面的，如营养不足、低氧血症、内分泌紊乱等。有研究指出，长期全身使用皮质激素的患儿，有30%发育不良。

支气管哮喘的其他并发症还包括过敏性鼻炎、鼻窦炎以及应激性溃疡等胃肠功能紊乱表现，均应给予足够重视，一旦发现应及时治疗。

（作者每周四上午有特需门诊）