大骨瓣开颅手术治疗高血压脑出血的体会
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作者单位：430200 武汉市江夏区第一人民医院
通讯作者：王宏国
【摘要】 目的 探讨高血压脑出血大骨瓣开颅手术治疗体会。方法 对146例高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组146例患者，ADL 1级30例；2级36例；3级26例；4级12例；5级4例；死亡38例，死亡率为26.0%。结论 血肿量大、脑疝等急需降低颅内压的情况下，大骨瓣开颅手术可为首选治疗方法。
【关键词】 高血压脑出血； 大骨瓣开颅手术； 脑疝
笔者所在科室2001年1月～2010年6月采用大骨瓣开颅手术治疗高血压脑出血患者146例，取得较好疗效。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者146例，男98例，女48例；年龄36～77岁，平均55.6岁。发病到入院时间30～120 min 88例，2～10 h 48例，>10 h 10例。所有患者均以不同程度的意识障碍及肢体运动障碍为主要表现，就诊时血压均高于正常，109例有明确的高血压病史。意识障碍程度按意识状态分级［1］：Ⅰ级14例，Ⅱ级36例，Ⅲ级32例，Ⅳ52例，Ⅴ级12例。不同程度偏瘫92例，失语68例，单侧巴宾斯基征（+）56例，双侧巴宾斯基征（+）46例。单侧瞳孔散大42例，双侧瞳孔散大14例。GCS评分3～5分70例，6～8分52例，9～12分24例。影像学表现：首次CT扫描确诊示：基底节区血肿96例，外囊区血肿42例，脑叶血肿8例，破入脑室38例。血肿量（50.50±5.50）ml。
1.2 治疗方法 全组患者入院后给予常规止血、控制血压、脱水、吸氧、监测生命体征、保持呼吸道通畅、导尿等基础治疗。做术前准备，行大骨瓣开颅，其中行开颅血肿清除+去骨瓣减压术102例，单纯行血肿清除术38例，行血肿清除+内减压术4例，行血肿清除+小脑幕切开术2例。出血破入脑室者有32例行侧脑室额角钻孔置管引流。其中有86例行气管切开术。
2 结果
本组146例高血压脑出血患者，治疗后死亡38例，死亡率为26.0%，幸存108例。幸存的108例患者术后随访1～3年。患者随访结果按日常生活能力（ADL）分级法分级：1级30例，独立活动，无需帮助指导；2级36例，能活动，但需帮助指导；3级26例，需具体帮助方能完成活动；4级12例，无活动能力，需他人搬动或操持代劳；5级4例，植物状态。
3 讨论
高血压脑出血危害很大，死亡率可达32%～55%。经过急性期治疗，存活者往往也都留有严重的残疾，影响生活能力，降低生活质量。长期高血压可引起脑动脉尤其是脑内穿支动脉的玻璃样变或纤维样变，形成局灶性缺血坏死和（或）微小动脉瘤。在血压骤升时可引起血管坏死灶漏血或微小动脉瘤破裂出血。其血肿形成后不仅产生占位效应直接破坏脑组织，同时造成血肿周边脑组织缺血［2,3］，且血肿在凝结和液化分解过程中产生很多毒性物质，如凝血酶［4］、补体、血红蛋白分解产物等［5］，引起继发损害。脑出血发生后病情凶险，其预后与患者的意识水平、年龄、是否合并其它系统疾病、出血部位、出血量、手术方式及手术时机密切相关。
3.1 大骨瓣开颅术的特点 大骨瓣开颅血肿清除术是传统的手术方法，需要全身麻醉，开大骨瓣。其优点是：（1）减压充分而且迅速，可使颅内压在术后即得到缓解，而且可以根据术中情况决定术式，如去骨瓣减压术、内减压术等。（2）直视下完成血肿清除及止血操作，这在出血可能尚未停止或出血处血痂尚不牢固的超早期或早期手术中很重要。缺点是：（1）手术操作复杂，创伤大，并发症多，术中处理不当可能使正常的脑组织及血管受到损伤。（2）术腔容易积血，使开颅后大面积暴露的脑组织和血管受到血肿产物的损害，加重脑水肿。本资料显示，采用大骨瓣开颅术，通过扩大开颅范围和广泛内外减压，可有效降低颅内压，缓解脑疝，有很好的近期疗效。
3.2 手术征的掌握 大骨瓣开颅术是目前治疗高血压脑出血的一种手术方法。但仍存在着手术操作复杂、手术失血增多、术后颅骨缺损大等不足，临床应用应注意手术适应证。分析本组资料，笔者认为具有下列情况者首先考虑选择大骨瓣开颅术：（1）对于发病6 h以内、出血量大、颅内压较高、意识障碍短时间内快速加重的患者。（2）有脑疝早期迹象，或已有单侧瞳孔散大者。（3）意识障碍Ⅳ、Ⅴ级患者。具有以下情况不宜使用：（1）高龄体质衰弱不能耐受者；（2）术前已有明显血压下降不能稳定者。
3.3 术中相关事项处理 高血压脑出血在短时间内形成具有占位效应的血肿，引发脑水肿、颅内压增高，是致残、致死的主要原因。早期手术清除血肿是治疗高血压脑出血的根本方法。但手术方式的选择至关重要。对于意识障碍Ⅱ、Ⅲ级的患者，早期应用微创治疗可缩短病程，提高其预后生活质量。而意识障碍Ⅳ、Ⅴ级患者，有脑疝早期迹象，或已有单侧瞳孔散大者，应立即行去骨瓣减压血肿清除术。高血压脑出血Ⅰ级经严密观察，意识状态进一步加深，复查CT，短时间内血肿明显增大，视病情状况采用大骨瓣开颅手术，或行单纯血肿清除，或行血肿清除+内减压，其中有2例行血肿清除+小脑幕切开术，32例行侧脑室额角钻孔置管引流，86例行气管切开术。
很多脑出血患者死于并发症，主要包括术后脑梗死、肺部感染及应激性溃疡等。笔者认为主要原因是：（1）开颅手术创伤大，对患者打击严重；（2）手术对脑组织的牵拉和对血管的损伤严重；（3）术后皮下血液进入颅内产生毒性物质损伤正常的血管。
综上所述，大骨瓣开颅手术是治疗高血压性脑出血有效的术式，具有血肿清除彻底、视野良好、止血容易、减压充分等优点。笔者认为在血肿量大、脑疝等急需降低颅内压的情况下，大骨瓣开颅手术可为首选治疗方法。但该术式费时，对脑组织损伤较大，术后反应更加严重。此组病残和死亡率较高应与选择的患者病情笃重有关。
参 考 文 献
［1］ 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科技出版社，1996：687.
［2］ Rabinstein AA,Atkinson JL,Wijkicks EF,et al.Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma:to what purpose.Neurology,2002,58（9）:1357-1372.
［3］ Siddique MS,Fernandes HM,Wooldridge TD,et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage：asingle-photon emission computeriz -ed tomography.Neurosurgey,2002,96（4）:736-741.
［4］ XI GH,Keep RF,Hua Y,et al.Attenuation of thrombininduced brain edema by cerebral thrombin preconditioning.Stroke,1999,30（6）:1247-1255.
［5］ Huang FP,Xi GH,Keep RF, et al.Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage：role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg,2002,96（2）:287-293.
（收稿日期：2011-03-07）