28周前胎膜早破15例保胎治疗临床分析

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摘 要 目的：探讨孕周＜28周胎膜早破的孕妇保胎治疗的策略及效果。方法：对保胎治疗的15例28周前胎膜早破的孕妇的破膜原因、姑息治疗方法及新生儿的结局进行回顾性分析。结果：保胎至34～37+5周5例，32～33+6周2例，30～31+6周2例，＜30周6例，中途放弃保胎治疗5例；新生儿存活8例。结论：孕28周前胎膜早破，在临床积极治疗下可适当延长孕周，增加围产儿成活率，且不增加产后感染率；如无感染征象可保胎至足月，适时终止妊娠。

关键词 28周前胎膜早破 姑息治疗 围产儿

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.136

胎膜早破是临床常见产科并发症［1，2 ］，是指在临产前胎膜自然破裂，孕龄28～37孕周的胎膜早破又称为早产［3］；孕龄＜28周传统认为是难免流产，胎儿出生后成活率低，且并发症较多，临床一般建议放弃保胎治疗，给予引产；随着近几年来高龄孕妇增多，并且随着试管婴儿技术的开展［4］，珍贵儿日渐增多，越来越多的发生于妊娠28周前的胎膜早破患者不愿放弃又迫切要求保胎治疗，目前孕28周前胎膜早破是否继续保胎一直是临床争议的焦点，通过近几年临床选择合适的病例，并对这些病例进行积极干预治疗，一旦发现异常立即进行处理，结果保胎效果明显，无明显并发症的发生，报告如下。

资料与方法

2008年12月～2010年12月收治胎膜早破孕妇15例，孕周＜28周，经羊水结晶检查阳性，无感染征象，孕周12+2～27+5周，最小孕周12+2周1例，年龄29～35岁，胎位正常，臀位或横位不在研究范围，B超提示羊水指数＞50mm，因各种原因强烈要求保胎治疗，并且了解保胎过程中可能出现的风险，并告知有保胎失败的可能，签保胎协议书。

方法［5］：⑴羊水结晶检查(+)，观察体温正常，查血常规及C反应蛋白无感染征象，B超提示胎位正常，羊水指数(AFI)＞5mm。⑵签病情告知书及保胎协议书，告知保胎的风险及随时有保胎失败的可能。⑶姑息治疗：姑息疗法是指对于孕34周前，特别是孕28～34周的患者，为使胎儿宫内继续生长发育，以提高胎儿娩出后的存活率为目的而采取的综合治疗方法的总称。现将姑息治疗用于本研究对象

结 果

分娩方式及延长孕周：15例胎膜早破孕妇平均延长孕周3周，最长延长26周，自然分娩10例，剖宫产5例，切口感染2例(阴道分娩1例、剖宫产1例)。

分娩方式的选择及分娩时机：有研究表明胎膜早破孕34周以后分娩利大于弊，对于妊娠已达36周以上，可以终止妊娠；关于分娩方式，因为未足月胎膜早破的早产儿有发生颅内出血等风险，经阴道分娩对胎儿风险较大，视宫颈条件可以适当放宽剖宫产指征。对于保胎至>34周，如有临产征象可予阴道试产，密切加强胎心监护，一旦发现胎儿窘迫，及时行剖宫产终止妊娠；本研究中1例>37周仍无宫缩发动行剖宫产终止，1例37周，宫颈条件成熟，经静滴缩宫素自然分娩；5例因B超示羊水指数＜4cm给予终止妊娠，4例有白细胞升高、C反应蛋白＞100mg/ml，为防止感染加重及时终止妊娠。1例双胎孕周达33周因血压高控制不理想给予剖宫产终止妊娠。见表1。

围生儿的情况：保胎治疗15例的胎膜早破，围产儿存活8例，成活率53.3%；其中保胎＞34周5例，围产儿成活率100%；32～33+6周2例，存活1例，存活率50%；孕龄31+2周2例存活1例，成活率50%，孕龄＜30周6例，存活1例；其中1例孕龄31+2周新生儿出生后25天不明原因死亡。

讨 论

姑息疗法是对于孕34周前胎膜早破的孕妇进行的一般治疗、抑制宫缩、促进胎肺成熟和预防感染等多种治疗措施，为使胎儿宫内继续生长发育，以提高胎儿娩出后的存活率为目的而采取的综合治疗方法的总称。本文通过将姑息疗法用于28周前胎膜早破的孕妇，新生儿成活率53.3%，因处理及时，并未发生严重并发症。6例保胎成功的经验：⑴选取正确研究对象包括：①强烈要求保胎，对保胎过程中可能出现的问题能积极面对；②无感染征象；③胎位为头位，臀位或横位不在研究范围；④羊水指数＞5cm或羊水深度＞2cm；⑵积极干预治疗，包括保持持外阴清洁、注意卫生，抗生素的应用、定期复查血常规、C反应蛋白及B超，地塞米松的应用；⑶一旦发现有感染征象，立即终止妊娠，防治并发症发生。

胎膜早破孕妇并发症的防治：胎膜早破有脐带脱垂、感染及早产的可能，为预防其并发症的发生应采取以下措施：⑴防脐带脱垂：①破膜后立即肛查或阴道检查，了解宫口情况及先露高低，查有无脐带脱垂；②宫口未开全、先露未入盆，应立即卧床并抬高臀部侧卧位，禁止灌肠；③及时听取胎心音，并进行严密监护；④一旦发现脐带脱垂，宫口未开全应立即给予氧气吸入，在胸膝卧位下用右手带无菌手套将脐带送回宫腔，右手并继续放在阴道内托起胎头，即行剖宫产准备；如宫口开全，应协助立即助产。⑵防感染：①保持外阴清洁，2次/日外阴擦洗，并勤换消毒卫生垫；②观察羊水性质、颜色、气味，注意是否有胎粪污染；③观察体温及脉搏变化，测体温4次/日，若体温上升，白细胞计数升高，血清C-反应蛋白升高，均提示宫内感染，应及早处理，如不明原因的脉搏加快，亦可提醒有早期感染的征象，提早引起注意；④绝对卧床休息，尽量少做肛查或阴道检查，必要时必须在无菌下进行；⑤破膜>12小时，可考虑应用抗生素预防感染，一般应用3天，如无感染征象可停用抗生素。⑶防早产：姑息治疗期间有宫缩发动，可用硫酸镁或盐酸利托君静滴，等宫缩抑制后可改口服安宝1#，每6小时1次；⑷防新生儿肺透明膜病的发生，地塞米松针6mg，每12小时肌肉注射，糖皮质激素不仅能促胎肺成熟，还可减少新生儿脑室内出血、脑室周围皮质软化；⑸防新生儿窒息：不论是自然分娩或剖宫产均应请新生儿科大夫到场，以协助新生儿窒息的抢救。

通过以上临床观察孕28周前胎膜早破的孕妇在无感染征象、条件允许的情况下可以适当延长孕周［6］，保胎至孕龄超过34周时围产儿成活率100%，一旦孕周达36周以上可考虑终止妊娠，以预防破膜时间长出现并发症。

参考文献

1 Mercer B.Premature rupture of the membranes.Clin Obstet Gynecol,2011,54(2):305-306.

2 Marret H.et al.Management of premature rupture of membranes in a monofetal pregnancy before 28 weeks gestation.J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),1998,27(7):665-675.

3 Kovo M.et al.The placental factor in spontaneous preterm labor with and without premature rupture of membranes.J Perinat Med,2011,39(4):423-429.

4 Kort DH.et al.Pregnancy after Age 50:Defining Risks for Mother and Child.Am J Perinatol,2011.

5 Mariona FG.and L Cabero Are we ready for a new look at the diagnosis of premature rupture of membranes J Matern Fetal Neonatal Med,2011.

6 Drenthen W,et al.Pregnancy and delivery in women after Fontan palliation.Heart,2006,92(9):1290-1294.