病理科住院医师规范化培训引入导师制的初步探索
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[摘要]住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分。我科在初步探索住院医师规范化培训的实践过程中引入导师制，加强对规培生的系统管理与培养，确保培训质量，为培养出临床能力强、基本功扎实、并具有一定科研思维能力的病理学后备人才奠定扎实的基础。
毕业后医学教育是承上启下的阶段，住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，要培养高素质的医学人才，必须抓好住院医师规范化培训这一阶段，培养“厚基础、宽知识、强能力、高素质”的住院医师，以适应医学科学技术和卫生事业发展的要求[1]。住院医师规范化培训制度实施的目标，是使完成高等医学院校基本医学教育的毕业生通过规范化、系统化的专业培训，将所学的知识和技能朝着某一专业方向逐步深入的教育和实践的过程[2]。国外住院医师培训开始较早，发展已经较为成熟，例如美国住院医师培训开始于1893年，而规范化住院医师培训制度建立则始于上世纪20年代，并已成为美国医学教育全程的重要组成部分。虽然我国住院医师培训制度可追溯到1921年，并且已制定、颁布了一系列的培训大纲和执行办法，但全国各地区住院医师培训工作发展不平衡，且我国尚未建立系统的住院医师培养体系。为适应国际形势提高我国医师的专业水平，2010年上海市率先与国际接轨，试点建立住院医师规范化培训制度，并实行统一标准，我科荣幸成为首批临床病理培训基地。
在初步探索住院医师规范化培训的实践过程中，我们在传统的“传、帮、带”的模式[3]当中引入导师制，英文为“Tutorial”，即被称为导师的教师在一定期间内，对少数一个或几个学生进行个别指导的教学方法，采用是以问题为中心，培养学生独立分析问题和解决问题的能力。导师制最初源于14世纪的英国，当时由牛津、剑桥大学率先提出并实施，以后逐渐在伦敦大学及其他许多高校推广。由于它吻合了因材施教和追求能力专长多样化的高等教育特征，因而得到了持续的发展。目前，在中国的高等医学教育中，导师制已经得到了深入、全面地开展。然而在毕业后医学教育中引入导师制还在探索阶段[4]。
住院医师规培生导师不同于研究生导师和本科生班主任，他是对住院医师进行全面跟踪指导，针对学生的个别差异进行教学，按照他们的个性和条件帮助他们全面成长。在时间上，从住院医师规培生一进入科室就开始配备相应的导师，一直到其完成住院医师的培训为止；在内容上，既要对住院医师的临床专业知识、相关专业基础知识以及初步科研方法进行指导，还要对他们的思想品德、心理健康等方面进行指导，目标在于全面提升住院医师的综合素质。
一、以临床实践为中心，提高临床阅片能力
长海医院是一所综合性三级甲等医院，具有多学科领域丰富而全面的临床病例资源，病理科在长期的临床工作中，在做好常见病、多发病病理诊断的同时，针对罕见、少见和疑难病，定期开展疑难病例讨论，并及时进行归纳、总结，积累了大量典型的病例资料。在临床住院医师规范化培训过程中，导师可以充分利用科室的教学实践资源，结合科室良好的业务学习氛围和传统，分系统地给规培生结合档案切片讲解理论知识，并适时提问考察，引导规培生全面、扎实掌握基本理论、实践技能的同时，激发其求知欲和学习的积极性，使其正确认识到“病理学并不是一门枯燥的学科，而是充满了探索、循证、求证的领域”。同时导师应该及时了解住院医师的轮转情况，在考察其基本知识和阅片技能、以及是否按照培养方案要求完成规定的工作量后，根据每个人轮转的不同情况对住院医师的下一步轮转方案进行及时调整，避免了以前住院医师培训中一套方案到底的做法。
二、以理论为基础，进一步加强专业课程的学习
我们在对住院医师规培生进行基础理论与基础知识的训练中，以新理论、前沿知识为重点，如果只注重现有课本中陈旧知识的学习，不注重对飞速发展的当代医学科学知识的掌握，将来的他们将无法适应临床的需求。理论方面的培养可以采取灵活多变的形式，如举办专题讲座、文献报告、病案研讨、多学科讨论会等，既可由专家教授主讲，也可由住院医师本人来做报告，以“头脑风暴”式的冲击，使学术气氛活跃、热烈，从根本上提高了住院医师的自学能力和学习兴趣。
三、理论与实践紧密结合，培养一定的科研思维能力。
科研是临床医疗与教学的先导，是医疗新技术持续不断产生的摇篮，也是临床医学发展进步的源泉与动力。高素质的病理医师，不仅要具备精湛的临床病理诊断技能，而且应该具有创新思维的科研攻关能力。虽然我们不需要像培养研究生那样要求住院医师规培生进行科研实践，但也应紧密地结合临床，培养他们一定的科研思维能力。这就要求住院医师规培生在临床学习之余，由导师指定他们阅读一定量的参考书、本专业及相关专业的杂志期刊，并学会应用网络检索方法，在规定的时间内完成阅读任务，并写出综述、个案报道或病例总结回顾，为今后进一步的科研活动打下基础。
四、医德的培养
医德是一种职业道德，是医疗卫生人员的道德情操、职业素养、社会道德在医疗卫生领域中的综合体现。近些年来，我国医学教育主要缺陷是轻视人文素质教育，具体到规培医师表现为：缺乏救死扶伤的人道主义精神，缺乏对病人的同情心，职业道德观念模糊，重利轻义、重效率轻公平，重自我轻社会。他们不知道在目前这样剑拔弩张的医患关系中，良好的医德是医务人员规避风险的基础，因为只有具备了良好的医德，我们才能真正做到视病人如亲人，才能在当前的拜金主义大潮中淡定处之。因此，在住院医师培养的过程中，导师不能只是教给他们如何阅片，更要注意他们在道德素养、文化素养、行为素养、语言素养、心理素养、性格素养等方面的提高。医生作为促进健康、防治疾病与提供卫生保健的使者，要遵守职业道德，热心为患者医治疾病和减轻痛苦。
总之，导师制是新形势下住院医师规范化培训的一条新途径。它使住院医师的培训有序、规范地进行，使住院医师的素质全面提高。在培养过程中，导师能根据其实际情况因材施教，及时调整培养计划、进度和带教方法，具体问题具体分析。从而达到把问题解决到关键，把工作落实到实处的目的，为进一步培养病理学高端人才打下坚实的基础。
[参考文献]
[1]赵群.住院医师培训制度美国的新进展和我们的借鉴[M].1版.北京：人民卫生出版社.2009年.
[2]张爱莉，薛迪，沈昭在.上海市医师专科培训的可行性调查策略研究[J].中国医院信息，2002，6（10）：35-39.
[3]李增山，王哲，王瑞安.外科病理住院医师规范化培养实践中的问题与思考.医学信息.2011（24）：5265-526.
[4]Reynell PC.The individual tutorial system in clinical medicine[J].Ianoet.1956， 25（271）：378-379.
（作者单位：第二军医大学附属长海医院 上海）